【正文】 不意味著前述費(fèi)用均由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，一些已經(jīng)由其他方面支付的醫(yī)療費(fèi)用不再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍。工傷保險(xiǎn)是社保體系中立法最完善、制度最成熟、模式最統(tǒng)一的一項(xiàng)制度。在工傷醫(yī)療康復(fù)待遇中，治療工傷所需的掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)療康復(fù)費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付，對(duì)于該部分費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。這主要是指由于第三人侵權(quán)，導(dǎo)致參保人員的人身受到傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，前述醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由侵權(quán)人負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。公共衛(wèi)生是指政府組織全社會(huì)共同努力，改善社會(huì)衛(wèi)生條件，預(yù)防控制傳染病和其他疾病流行，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣和文明生活方式，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)人民群眾身體健康所提供的醫(yī)療服務(wù)。凡是現(xiàn)階段基本公共衛(wèi)生服務(wù)能向公眾免費(fèi)提供的項(xiàng)目，不作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍。公民因旅游、探親、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、從事商務(wù)活動(dòng)等出境，其在境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，可以通過參加所在國的醫(yī)療保險(xiǎn)或者購買商業(yè)保險(xiǎn)的方式解決。基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與第三人侵權(quán)責(zé)任的銜接因侵權(quán)人不支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)，或者因侵權(quán)人逃逸等無法確定侵權(quán)人是誰的，為了保證受害的參保人員能夠獲得及時(shí)的醫(yī)療救治，本法規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付該參保人員的醫(yī)療費(fèi)用。所謂的“第三人不支付”，既包括第三人有能力支付而拒不支付，也包括第三人沒有能力或者暫時(shí)沒有能力而不能支付或者不能立即支付的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查，并經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例可有所差別，以鼓勵(lì)參保人員到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。服務(wù)協(xié)議社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用（藥費(fèi)）結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用（藥費(fèi)）審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。第三十二條 個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。2009年12月人保部、衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布了《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》，對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)相關(guān)問題作了規(guī)定。第三十三條 職工應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)，由用人單位繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，職工不繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。參保范圍（1）企業(yè)，包括法人企業(yè)和非法人企業(yè)，是本法的主要調(diào)整對(duì)象。（3）事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、基金會(huì)和民辦非企業(yè)單位。由于工傷保險(xiǎn)實(shí)行雇主責(zé)任制，由用人單位單方繳費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)，因此未將靈活就業(yè)人員納入工傷保險(xiǎn)的覆蓋范圍。第三十四條 國家根據(jù)不同行業(yè)的工傷風(fēng)險(xiǎn)程度確定行業(yè)的差別費(fèi)率，并根據(jù)使用工傷保險(xiǎn)基金、工傷發(fā)生率等情況在每個(gè)行業(yè)內(nèi)確定費(fèi)率檔次。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)用人單位使用工傷保險(xiǎn)基金、工傷發(fā)生率和所屬行業(yè)費(fèi)率檔次等情況，確定用人單位繳費(fèi)費(fèi)率。行業(yè)差別費(fèi)率由于各行業(yè)在產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、生產(chǎn)類型、生產(chǎn)技術(shù)條件、管理水平等方面存在差異，表現(xiàn)出不同的職業(yè)傷害風(fēng)險(xiǎn)，為了體現(xiàn)保險(xiǎn)費(fèi)用公平負(fù)擔(dān)，促使事故多的行業(yè)改進(jìn)生產(chǎn)條件、提高生產(chǎn)技術(shù)、搞好安全生產(chǎn)，有必要實(shí)行差別費(fèi)率制度。一類行業(yè)屬于風(fēng)險(xiǎn)較小行業(yè)，如金融保險(xiǎn)、商業(yè)、餐飲業(yè)、郵電、廣播等，%左右；二類行業(yè)為中等風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，如農(nóng)林水利、一般制造業(yè)，基準(zhǔn)費(fèi)率為1%；三類行業(yè)為風(fēng)險(xiǎn)較大行業(yè)，如石油開采加工、礦山開采加工等，基準(zhǔn)費(fèi)率為2%左右。具體浮動(dòng)辦法是，在行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率的基礎(chǔ)上，可上下各浮動(dòng)兩檔。用人單位繳費(fèi)費(fèi)率的確定由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)首先確定用人單位所屬行業(yè)種類和基準(zhǔn)費(fèi)率，再根據(jù)用人單位使用工傷保險(xiǎn)基金、工傷發(fā)生率的情況確定用人單位內(nèi)部的浮動(dòng)費(fèi)率檔次，計(jì)算得出用人單位的繳費(fèi)費(fèi)率。工傷發(fā)生率越高、工傷保險(xiǎn)基金使用越多，用人單位繳費(fèi)就越多；工傷發(fā)生率越低、工傷保險(xiǎn)基金使用越少，用人單位繳費(fèi)越少?！窘庾x】本條系關(guān)于工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率的規(guī)定。“本單位職工工資總額”，是指用人單位直接支付給本單位全部職工的勞動(dòng)報(bào)酬總額，有兩點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)：一是支付的對(duì)象是全部職工，包括農(nóng)民工、臨時(shí)工等建立了勞動(dòng)關(guān)系的各種用工形式、用工期限的所有勞動(dòng)者；二是工資的構(gòu)成是勞動(dòng)報(bào)酬總額，包括計(jì)時(shí)工資、計(jì)件工資、獎(jiǎng)金、津貼和補(bǔ)貼、加班加點(diǎn)工資以及特殊情況下支付的工資。%—%，原則上控制在1%左右。工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)當(dāng)簡捷、方便。享受工傷保險(xiǎn)待遇的條件（1）工作原因。工作時(shí)間、工作地點(diǎn)和工作原因是工傷認(rèn)定的三個(gè)基本要素，即“三工原則”。如果是職工在因工外出期間發(fā)生事故下落不明的情況，很難確定職工已死亡還是暫時(shí)失去聯(lián)系，本著盡量維護(hù)職工權(quán)益的基本精神，這種情況也應(yīng)認(rèn)定為工傷。職業(yè)病是指職工在職業(yè)活動(dòng)中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的職業(yè)性疾病。享受工傷保險(xiǎn)待遇的程序（1）工傷認(rèn)定。工傷認(rèn)定的結(jié)果包括認(rèn)定為工傷、視同工傷、非工傷和不視同工傷。（2）勞動(dòng)能力鑒定。勞動(dòng)能力鑒定是職工享受傷殘待遇的重要前提。勞動(dòng)能力鑒定包括勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級(jí)鑒定：勞動(dòng)功能障礙分為十個(gè)傷殘等級(jí)；生活自理障礙分為三個(gè)等級(jí)，分別為生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。第三十七條 職工因下列情形之一導(dǎo)致本人在工作中傷亡的，不認(rèn)定為工傷：（一）故意犯罪；（二）醉酒或者吸毒；（三）自殘或者自殺；（四）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。故意犯罪（1）故意犯罪是指明知自己的行為會(huì)發(fā)生危害社會(huì)的結(jié)果，并且希望或放任這種結(jié)果的發(fā)生，因而構(gòu)成犯罪的情形。在工傷認(rèn)定的過程中，犯罪職工的主觀動(dòng)機(jī)，也就是故意或者過失，對(duì)職工受傷性質(zhì)的定性起著決定性作用。對(duì)于職工究竟是故意犯罪還是過失犯罪，應(yīng)當(dāng)依據(jù)司法機(jī)關(guān)的判決來判斷，而不是由工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)或是社會(huì)保險(xiǎn)行政部門自行判斷，否則將有越權(quán)定罪的嫌疑。職工因自己過失犯罪遭受事故傷害，不應(yīng)剝奪其基本的社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利，仍應(yīng)認(rèn)定為工傷。醉酒或者吸毒（1）醉酒。（2）吸毒。由于本法縮小了排除工傷認(rèn)定的范圍，刪去了“違反治安管理”的情形，但吸毒仍應(yīng)排除在工傷認(rèn)定的范圍之外。相對(duì)于醉酒，吸毒在行為人的主觀過錯(cuò)、社會(huì)危害性等方面，有過之而無不及，因此應(yīng)將其排除在工傷保險(xiǎn)制度之外。自殘和自殺均與工作沒有必然的因果聯(lián)系，職工本人對(duì)自己的傷亡存在著主觀故意，應(yīng)當(dāng)對(duì)傷亡自行承擔(dān)后果，不應(yīng)認(rèn)定為工傷。第三十八條 因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用，按照國家規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金中支付：（一）治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用；（二）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)；（三）到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi)；（四）安裝配置傷殘輔助器具所需費(fèi)用；（五）生活不能自理的，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的生活護(hù)理費(fèi)；（六）一次性傷殘補(bǔ)助金和一至四級(jí)傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼；（七）終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金；（八）因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補(bǔ)助金；（九）勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)。工傷醫(yī)療康復(fù)類待遇（1）治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用，包括治療工傷所需的掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等費(fèi)用和進(jìn)行康復(fù)性治療的費(fèi)用。（2）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)和異地就醫(yī)的交通食宿費(fèi)。（3）護(hù)理費(fèi)。生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理三個(gè)不同等級(jí)支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%和30%。勞動(dòng)能力鑒定是職工配置輔助器具、享受生活護(hù)理費(fèi)、延長停工留薪期、享受傷殘待遇等的重要前提和必經(jīng)程序，因此產(chǎn)生的勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)也由工傷保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)。輔助器具配置待遇工傷職工因日常生活或就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以安裝矯形器、義肢、義眼、義齒和配置輪椅等輔助器具，所需費(fèi)用按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付。職工因工致殘被鑒定為五級(jí)至十級(jí)傷殘的，該職工與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系后，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性醫(yī)療補(bǔ)助金。（2）一次性傷殘補(bǔ)助金。按照最新政策，一次性傷殘補(bǔ)助金根據(jù)傷殘級(jí)別不同，分別為727個(gè)月的本人工資，一級(jí)傷殘為27個(gè)月本人工資，二級(jí)傷殘為25個(gè)月，三級(jí)傷殘為23個(gè)月，四級(jí)傷殘為21個(gè)月，五級(jí)傷殘為18個(gè)月，六級(jí)為16個(gè)月，七級(jí)為13個(gè)月，八級(jí)為11個(gè)月，九級(jí)為9個(gè)月，十級(jí)為7個(gè)月。（3）傷殘津貼。傷殘津貼實(shí)際數(shù)額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。死亡待遇（1）喪葬補(bǔ)助金。喪葬補(bǔ)助金是安葬工亡職工、處理后事的必需費(fèi)用。（2）供養(yǎng)親屬撫恤金。具體標(biāo)準(zhǔn)為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。該項(xiàng)待遇為長期待遇，一旦供養(yǎng)親屬具備、恢復(fù)能力或者死亡的，供養(yǎng)親屬撫恤金即停止發(fā)放?！豆ｋU(xiǎn)條例》規(guī)定，一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為４８個(gè)月至６０個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。關(guān)于幾種死亡待遇之間的關(guān)系需明確以下事項(xiàng)：首先，傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其近親屬僅享受喪葬補(bǔ)助金；其次，一級(jí)至四級(jí)傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金；最后，職工死亡同時(shí)符合領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險(xiǎn)喪葬補(bǔ)助金、工傷保險(xiǎn)喪葬補(bǔ)助金和失業(yè)保險(xiǎn)喪葬補(bǔ)助金條件的，其遺屬只能擇一領(lǐng)取，不能同時(shí)享受。【解讀】本條系關(guān)于由用人單位負(fù)擔(dān)的工傷保險(xiǎn)待遇的規(guī)定。停工留薪期應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷情的具體情況來確定，一般不超過12個(gè)月。傷情嚴(yán)重或者情況特殊需要延長治療期限的，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過12個(gè)月。傷殘津貼該項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇僅針對(duì)五級(jí)、六級(jí)傷殘職工。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足差額。按照《遼寧省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的規(guī)定，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金按照工傷職工本人月工資計(jì)算，不得低于所在市月最低工資標(biāo)準(zhǔn)，其中五級(jí)為28個(gè)月，六級(jí)為24個(gè)月，七級(jí)為20個(gè)月，八級(jí)為16個(gè)月，九級(jí)為12個(gè)月，十級(jí)為8個(gè)月?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，從工傷保險(xiǎn)基金中補(bǔ)足差額。傷殘津貼與養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的銜接，是對(duì)傷殘等級(jí)為一至四級(jí)的工傷職工和五、六級(jí)傷殘職工中用人單位難以為其安排工作的工傷職工而言的。工傷職工被鑒定為一至四級(jí)傷殘后，只需繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不再繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，故繳費(fèi)年限一般較短，對(duì)于基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的差額部分，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足。由于該部分工傷職工以傷殘津貼為繳費(fèi)基數(shù)繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，繳費(fèi)一般比較少，相應(yīng)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇較低，若其退休后享受的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，則由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。用人單位不支付的，從工傷保險(xiǎn)基金中先行支付。用人單位不償還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依照本法第六十三條的規(guī)定追償。用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇的責(zé)任職工發(fā)生工傷后，若因用人單位未參保導(dǎo)致不能從工傷保險(xiǎn)基金中享受工傷保險(xiǎn)待遇，則由用人單位向其支付工傷保險(xiǎn)待遇。該制度是本法的亮點(diǎn)之一，最大限度保障了工傷職工的基本權(quán)益。逾期仍未償還的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。用人單位賬戶余額少于應(yīng)償數(shù)額的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以要求該用人單位提供擔(dān)保，簽訂延期償還協(xié)議。第四十二條 由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付?！窘庾x】本條系關(guān)于民事侵權(quán)責(zé)任和工傷保險(xiǎn)責(zé)任競合的規(guī)定?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定，勞動(dòng)者因工傷事故遭受人身傷害，向人民法院起訴請(qǐng)求用人單位承擔(dān)民事賠償責(zé)任的，告知其按《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定處理。前述規(guī)定可以理解為工傷保險(xiǎn)待遇和民事侵權(quán)賠償二者可兼得。由于對(duì)這一問題分歧較大，本法對(duì)此亦未作出明確規(guī)定，工傷職工可以分別按照侵權(quán)責(zé)任法和社會(huì)保險(xiǎn)法要求侵權(quán)賠償和享受工傷待遇，但是，由于實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額明確，且費(fèi)用憑據(jù)只有一份，因此職工只能享受一份。工傷保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。第四十三條 工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險(xiǎn)待遇：（一）喪失享受待遇條件的；（二）拒不接受勞動(dòng)能力鑒定的；（三）拒絕治療的。喪失享受待遇條件的工傷職工在享受工傷保險(xiǎn)待遇期間情況發(fā)生變化，不再具備享受工傷保險(xiǎn)待遇的條件，如勞動(dòng)能力得以完全恢復(fù)的、生活已能夠完全自理的、傷殘等級(jí)有所變化的，即應(yīng)當(dāng)停止享受相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。拒不接受勞動(dòng)能力鑒定的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論是確定不同程度的補(bǔ)償、合理調(diào)換工作崗位和恢復(fù)工作等的科學(xué)依據(jù)。拒絕治療的工傷職工有積極配合醫(yī)療救治的義務(wù)，若無正當(dāng)理由拒絕治療，就有悖于工傷保險(xiǎn)促進(jìn)職業(yè)康復(fù)的宗旨，拒絕治療的不得再繼續(xù)享受工傷保險(xiǎn)