家庭情況調(diào)查表與衛(wèi)生服務(wù)利用調(diào)查表-閱讀頁
2024-08-17 19:41本頁面
【正文】 電視 ⑶兩臺及以上4您家飲水主要類型： ⑴自來水 ⑵手壓機(jī)井水 ⑶雨水收集 ⑷其他5您家?guī)愋停? ⑴完整下水道水沖式 ⑵糞尿分集式 ⑶三聯(lián)沼氣 ⑷雙甕漏斗式 ⑸三格化糞池 ⑹其他6您家離最近醫(yī)療點(diǎn)的距離： ⑴不足1公里 ⑵ 1 ⑶ 2 ⑷ 3 ⑸ 4 ⑹ 5公里及以上7以容易獲得的最快方式去最近醫(yī)療點(diǎn)所需時間為多少分鐘？（步行或乘交通工具）8調(diào)查前一年，您家是否有需要叫救護(hù)車的情況？ (0)否(跳問11題) ⑴是 9若是，有幾次？10撥打急救電話后，醫(yī)護(hù)人員在多少分鐘以后到達(dá)（分鐘）(如果多于一次，填時間最長的那一次)？11如果您是城市家庭，您家目前平均每月的總收入是多少元?（包括政府補(bǔ)助）12如果您是農(nóng)村家庭，您家前一年的總收入是多少元？（包括政府補(bǔ)助）13城市家庭平均每月、農(nóng)村家庭平均每年全家用于生活的消費(fèi)性支出共為多少元？ 14 其中： 食品支出多少元？ 15衣著及日用品支出多少元？ 16交通、通訊支出多少元？17住房、水電及燃料支出多少元？18藥品、醫(yī)療服務(wù)及用品支出多少元？19文化、教育及娛樂支出多少元？20其他支出多少元？21您家是否被列為本地的貧困戶或低保戶？ (0)否(跳問24題) ⑴是22若是，您認(rèn)為主要致貧原因: ⑴勞動力少 ⑵自然條件差或?yàn)?zāi)害 ⑶因看病或疾病損傷原因 ⑷人為因素 ⑸其他 23調(diào)查前一年您家是否享受國家或集體的任何形式的補(bǔ)助？ (0)否 (跳問24題) ⑴是24如是，各種補(bǔ)助折合成人民幣總共是多少元？ 25（詢問農(nóng)村居民）如果建立新型合作醫(yī)療制度，政府每年人均至少補(bǔ)助20元，個人每人每年最低交10元，主要補(bǔ)助農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。您是否愿意參加？ (0)不愿意 ⑴愿意 ⑵說不好第二部分 住戶成員健康詢問調(diào)查表表2A、住戶成員個人基本情況調(diào)查住戶成員編碼 （01為戶主，其他按調(diào)查順序）0102030405061住戶成員姓名: （01填寫戶主的姓名）2與戶主關(guān)系: ⑴戶主 ⑵配偶 ⑶子女 ⑷孫子女 ⑸父母 ⑹祖父母 ⑺兄弟姐妹 ⑻其他3詢問的問題是否將由本人回答： （1）自己回答 （2）由他人代答4性別： (0) 男 (1) 女5出生年月： ( 年/ 月) / / / / / /6民族： ⑴漢族 ⑵其他7婚姻狀況（15歲及以上）： ⑴未婚 ⑵已婚 ⑶離婚 ⑷喪偶 8文化程度（15歲及以上）： ⑴文盲半文盲 ⑵小學(xué) ⑶初中 ⑷高中技校 ⑸中專 ⑹大專 ⑺大學(xué)及以上9主要從事的職業(yè)（詢問15歲及以上人員）： ⑴黨政機(jī)關(guān)工作人員 ⑵國家事業(yè)單位工作人員 ⑶國有企業(yè)、私、民營企業(yè)負(fù)責(zé)人 ⑷（城鎮(zhèn)居民）國有、集體、私營或民營企業(yè)員工 ⑸個體及自由職業(yè)者 ⑹下崗或失業(yè)員工 ⑺農(nóng)村外出打工者 ⑻農(nóng)村本地從事非農(nóng)職業(yè)者 ⑼農(nóng)林牧漁業(yè) ⑽學(xué)生 ⑾離退休 ⑿無業(yè)10您目前參加的社會（非商業(yè)）醫(yī)療保險是：(0)沒有(跳問12題) ⑴城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險 ⑵大病醫(yī)療保險 ⑶公費(fèi)醫(yī)療 ⑷勞保醫(yī)療 ⑸合作醫(yī)療 ⑹其他社會醫(yī)療保險 11如果上一問題，您選擇了合作醫(yī)療，請問您每年需要支付多少元？12您有沒有購買商業(yè)醫(yī)療保險？ (0)沒有 ⑴有 (99)不詳13若有，每年支付多少錢購買商業(yè)醫(yī)療保險（元）？ 表2B、住戶成員兩周患病、慢性疾病患病情況調(diào)查1調(diào)查前14天內(nèi)，是否覺得有身體不適? (0)否 ⑴是(轉(zhuǎn)問兩周病傷情況調(diào)查表)2調(diào)查前6個月內(nèi)，您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性病? (0)否（跳問15題） ⑴是 如果有多種慢性病，按就醫(yī)的經(jīng)常性依次回答下面的問題3⑴第一種疾病 （疾病名稱）4 查填第一種疾病編碼 5 哪里診斷？⑴各類門診/部所/衛(wèi)生室或衛(wèi)生服務(wù)站 ⑵鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院/衛(wèi)生服務(wù)中心 ⑶縣市區(qū)醫(yī)院 ⑷市/地醫(yī)院 ⑸省級醫(yī)院 ⑹部隊醫(yī)院 ⑺其他住戶成員編碼 0102030405066 是否進(jìn)行了治療？ (0)否 ⑴是7⑵第二種疾病 （疾病名稱）8 查填第二種疾病編碼9 哪里診斷？⑴各類門診/部所/衛(wèi)生室或衛(wèi)生服務(wù)站 ⑵鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院/衛(wèi)生服務(wù)中心 ⑶縣市區(qū)醫(yī)院 ⑷市/地醫(yī)院 ⑸省級醫(yī)院 ⑹部隊醫(yī)院 ⑺其他10是否進(jìn)行了治療？ (0)否 ⑴是11⑶第三種疾病 （疾病名稱） 12
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