家庭情況調查表與衛(wèi)生服務利用調查表(編輯修改稿)
2025-08-25 19:41 本頁面
【文章內容簡介】 從您最后一次戒煙到現在，多長時間了（月）？（不足一個月填0）住戶成員編碼01020304050612您戒煙的原因是： ⑴已患病 ⑵防治疾病 ⑶經濟原因 ⑷家人反對 ⑸環(huán)境限制 (6)樹立形象 ⑺經宣傳教育 ⑻經醫(yī)生勸告 ⑼其他________ (99)不知道 13您辦公地點對抽煙是否有如下規(guī)定？ ⑴所有區(qū)域禁止抽煙 ⑵某些地區(qū)禁止抽煙 ⑶無規(guī)定 ⑷本人沒有工作14您常去的公共場所（如：商店、飯館、學習和娛樂活動場所）對抽煙是否有如下規(guī)定？ ⑴所有區(qū)域禁止抽煙 ⑵某些地區(qū)禁止抽煙 ⑶無規(guī)定 15您家里對抽煙是否有如下規(guī)定？⑴所有區(qū)域禁止抽煙 ⑵某些地區(qū)禁止抽煙 ⑶無規(guī)定 16您平時飲酒嗎？ ⑴不飲或很少飲（跳問18） ⑵偶爾飲 ⑶經常飲 17請問您飲酒多少年了（年）？18半年來，您業(yè)余時間最經常的體育鍛煉或健身活動是什么？ (0)都不參加（跳問22） ⑴走、慢跑、太極拳類 ⑵健美操、舞蹈類 ⑶ 器械運動 ⑷球類運動 ⑸體育比賽19請問您平均每周鍛煉幾次（次）？20平均每次鍛煉多少分鐘（分鐘）？21您是否經常主動地獲取一些保健知識？ (0)否 (1)是 22有關衛(wèi)生保健方面的知識您主要從哪里獲得？（可選3項） ⑴醫(yī)生 ⑵電視 ⑶廣播 ⑷報刊書籍 ⑸學校 ⑹家人 (7)同事或朋友 ⑻墻報 ⑼其它 (99)不知道，說不好23您知道什么是“艾滋病”嗎？ (0)不知道 (1)知道24您知道哪些途徑可以感染上艾滋?。? （可以選擇3項）⑴血液傳播 ⑵母嬰傳播 ⑶性傳播 ⑷握手等正常交往 ⑸空氣傳播 (6)其他 (99)不知道25您聽說過“全國億萬農民健康促進行動”或“全國九億農民健康教育行動”嗎？(0)否 （1）是表2E、1549歲已婚育齡婦女情況調查1您結婚多少年了？(結婚多次的，從第一次結婚算起)2過去一年中，您是否做過婦科檢查?（乳腺癌、子宮癌） (0)否 ⑴是3您曾經生了幾個活產兒？（包括現在已經去世的） 以下問題，只詢問1998年1月1日以來有活產的婦女如果是其他人員則結束對該人的調查，回到住戶成員健康詢問調查表的開始，繼續(xù)詢問下一位家庭成員住戶成員編碼0102030405064您最后一個孩子的出生日期：（____年/____月）//////5性別：(1)男 (0)女6他/她現在是否存活？(0)否 (1)是 (99)不知道7如果否，他/她去世的日期： （_____年/____月）//////8倒數第二個孩子的出生日期：（____年/____月）//////9性別：(1)男 (0)女 10他/她現在是否存活？(0)否 (1)是 (99)不知道11如果否，他/她去世的日期：（____年/____月）//////12倒數第三個孩子的出生日期：（____年/____月）//////13性別：(1)男 (0)女14他/她現在是否存活？(0)否 (1)是 (99)不知道15如果否，他/她去世的日期：（____年/____月）//////16您最近一次活產是您的第幾次懷孕？17您在產前做過幾次產前檢查（次）？(從未做過，填0)18第一次產前檢查是在懷孕第幾周做的(周)？19最近一次活產，您經常在哪里做產前檢查？ ⑴縣/區(qū)級以上醫(yī)院 ⑵婦幼保健機構 ⑶鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道衛(wèi)生院 ⑷社區(qū)衛(wèi)生服務站 ⑸衛(wèi)生室/所/站 ⑹其它20產前檢查時，是否有醫(yī)生診斷您是高危孕產婦？ (0)否(跳問28題) ⑴是21您是否被動員進行住院分娩？ (0)否 ⑴是22孩子出生是在您懷孕第幾周？23出生方式： ⑴順產 ⑵難產 ⑶剖腹產24分娩地點： ⑴縣/區(qū)級以上醫(yī)院 ⑵婦幼保健機構 ⑶鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道衛(wèi)生院 ⑷社區(qū)衛(wèi)生服務站 ⑸衛(wèi)生室/所/站 ⑹家中 ⑺途中 ⑻其它(非家中分娩者)25如在家中分娩，未去醫(yī)院的最主要原因： ⑴沒有必要去醫(yī)院 ⑵來不及(急產) ⑶經濟困難 ⑷交通不便 ⑸其它26如在家分娩中，接生者是誰？ ⑴鄉(xiāng)及以上醫(yī)生 ⑵村醫(yī)生 ⑶專職接生員 ⑷非專職接生者
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