【正文】 規(guī)定對壓力容器進(jìn)行首檢和耐壓實(shí)驗(yàn)，檢測檢驗(yàn)工作嚴(yán)重失誤。致使設(shè)備腐蝕現(xiàn)象未能在明顯腐蝕和腐蝕穿孔前及時發(fā)現(xiàn)，留下了重大事故隱患。 第 61 頁 ? （ 2） 安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位 ， 安全生產(chǎn)管理力量薄弱 。 安全管理人員配備不合理 ， 安全生產(chǎn)管理力量不足 ，重慶化醫(yī)控股 （ 集團(tuán) ） 公司分管領(lǐng)導(dǎo)和廠廠長等安全生產(chǎn)管理人員不熟悉化工行業(yè)的安全管理工作 。重慶天原化工總廠對自身存在的事故隱患整改不力，特別是該廠 “ 2為此，重慶化醫(yī)控股（集團(tuán)）公司和該廠雖然采取了一些措施，但是沒有認(rèn)真從管理上查找事故的原因和總結(jié)教訓(xùn)，在責(zé)任追究上采取以經(jīng)濟(jì)處罰代替行政處分，因而沒有讓有關(guān)責(zé)任人員從中吸取事故的深刻教訓(xùn)，整改的措施不到位，督促檢查力量也不夠，以至于在安全方面存在的問題沒有得到有效整改。14”事故后，本應(yīng)增添鹽酸合成尾氣和四氯化碳尾氣的監(jiān)控系統(tǒng)，但直到“ 4 第 62 頁 ? （ 4）對 NCl3爆炸的機(jī)理和條件研究不成熟，相關(guān)安全技術(shù)規(guī)定不完善。16”事故原因分析報告的意見 》 中指出 “ 目前，國內(nèi)對 NCl3爆炸的機(jī)理、爆炸的條件缺乏相關(guān)技術(shù)資料，對如何避免 NCl3爆炸的相關(guān)安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚不夠完善 ” ， “ 因含高濃度的 CaCl2鹽水泄漏到液氯系統(tǒng)，導(dǎo)致爆炸的事故在我國尚屬首例 ” 。故這次事故是因?yàn)槁葔A行業(yè)現(xiàn)有技術(shù)下難以預(yù)測的、沒有先例的事故，人為因素不占主導(dǎo)作用。 第 63 頁 ? （ 5）重慶主城的 7個區(qū)有危險品化工企業(yè) 69家，它們與數(shù)百萬市民朝夕相伴，城市規(guī)劃存在嚴(yán)重缺陷。16”事故是一起責(zé)任事故。16”事故的發(fā)生，留下了深刻的、沉痛的教訓(xùn)，對氯堿行業(yè)具有普遍的警示作用。有關(guān)氯堿企業(yè)應(yīng)引以為戒。有必要對冷凍鹽水中含銨量進(jìn)行監(jiān)控或添臵自動報警裝臵。 對在用的關(guān)鍵壓力容器 ， 應(yīng)增加檢查 、 監(jiān)測頻率 ， 減少設(shè)備缺陷所造成的安全隱患 。 ? ， 提高液氯生產(chǎn)的本質(zhì)安全水平 。 ? NCl3的深入研究，完全弄清其物化性質(zhì)和爆炸機(jī)理，使整個氯堿行業(yè)對 NCl3有更充分的認(rèn)識。 第 66 頁 事故處理 經(jīng)重慶天原化工總廠 “ 416”事故是一起責(zé)任事故。 ? 給予對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的化醫(yī)控股集團(tuán)公司董事長、黨委書記繆光奎黨內(nèi)警告處分，化醫(yī)控股集團(tuán)公司經(jīng)濟(jì)運(yùn)行部部長李華夏行政記過處分； ? 給予對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的重慶天原化工總廠廠長張定祿撤銷重慶天原化工總廠廠長、黨委委員職務(wù)處分； 第 67 頁 ? 給予對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的重慶天原化工總廠黨委書記兼副廠長陳德國黨內(nèi)警告處分； ? 給予對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的重慶天原化工總廠黨委書記兼副廠長陳德國黨內(nèi)警告處分； ? 給予對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任的重慶天原化工總廠動力分廠代理副主任王為民撤銷重慶天原化工總廠動力分廠代理副主任職務(wù)處分； 第 68 頁 ? 給予對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任的重慶化工節(jié)能計量壓力容器檢測所所長助理兼壓力容器檢測科科長、技術(shù)負(fù)責(zé)人、檢驗(yàn)師周軍撤銷重慶化工節(jié)能計量壓力容器檢測所所長助理和壓力容器檢測科科長職務(wù)處分； ? 給予對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的重慶化工節(jié)能計量壓力容器檢測所副所長吳明中（主持工作）行政記大過處分。 ? 事故經(jīng)過 氯丁污水處理裝臵于 1989年設(shè)計， 1991年興建， 1995年基本建成， 1996年 9月開始化工試車，處理氯丁污水。 第 70 頁 5月 4日上午 11時 30分，總廠工程公司 3名維修人員，在調(diào)節(jié)池污水進(jìn)口槽上方配管處動火，造成進(jìn)口槽起火，廠消防隊(duì)緊急出動，污水車間等部門的人員也參與滅火。與此同時，氯丁新線裝臵緊急停車，火焰于 12時許被撲滅。碳?xì)湎嗍腔旌衔铮叵乱讚]發(fā)。它們的爆炸下限為： MVA %，氯丁二烯%，乙炔 %。 第 72 頁 ⑴ 違章動火是起火的直接原因 氯丁橡膠裝臵老線 4月 22停車大修， 5月 1日新線開車， 5月 2日調(diào)節(jié)池 B開始接受氯丁污水。在此處施工本應(yīng)冷配，但此 3人既不辦動火手續(xù)，又不聽污水車間主任、安全員等的制止，擅自違章動火，引發(fā)污水流槽起火。因氯丁污水混有固態(tài)雜質(zhì)物，調(diào)節(jié)池要不定期地進(jìn)行清理，清理時，雜質(zhì)從池底閥排出。每個調(diào)節(jié)池外形尺寸為 35米 米 ，容積 ∮ 為 677立方米， 第 74 頁 調(diào)節(jié)池上蓋公有人孔（ 800毫米 800毫米）2個（蓋有鐵板）及 200排氣管 2個，實(shí)際上它處于封閉狀態(tài)。在著 火后燃燒過程中，可燃?xì)饧? 火焰從進(jìn)口竄入 池 A，導(dǎo)致爆炸。池 B充滿污水（現(xiàn)場查看 ，污槽中污水面高于 池 B的進(jìn)口管，起液封作用），上方空間離頂蓋僅 300米，未發(fā)生爆炸。 第 77 頁 ⑶ 無應(yīng)急預(yù)案，救火人員站位不當(dāng)是造成特大傷亡的重要原因。在救火的過程中，救火人員站位不當(dāng)，當(dāng)調(diào)節(jié)池 A發(fā)生爆炸，將蓋在池上的預(yù)制板炸翻，造成站在板上的 12名人員（其中 7名消防隊(duì)員）當(dāng)場被炸死。 第 79 頁 ?⑴ 牢記“ ”特大事故日，加強(qiáng)“安全為了生產(chǎn)、生產(chǎn)必須安全”的思想教育，落實(shí)各級人員的安全責(zé)任制，層層建立安全網(wǎng)，使每個職工懂得“自己生命掌握在自己手中”，注意保護(hù)自己，也注意保護(hù)他人。加強(qiáng)“三紀(jì)”教育和檢查力度，特別對青年工人，組織安全、公安、勞資、生產(chǎn)、設(shè)備、技術(shù)、工會等部門查崗、查“三紀(jì)”，特別對零點(diǎn)班，對違紀(jì)者當(dāng)重懲不貸。立即組織專門隊(duì)伍，對全廠各個角落進(jìn)行地毯式檢查，對檢查出的隱患和問題限期整改，即使資金再困難也要落實(shí)。針對廠安全隊(duì)伍老化、人員素質(zhì)參差不齊的現(xiàn)狀，采取積極措施，補(bǔ)充新鮮血液，擇優(yōu)上崗。對消防隊(duì)力量及時充實(shí)，完善消防器材。積極吸收國內(nèi)外先進(jìn)工藝技術(shù)、科學(xué)管理方法，逐步淘汰存在著還安全因素的工藝、設(shè)備和操作方法，積極采取自動化，減少手工操作，提高效率，減少廢物排放，提高生產(chǎn)過程中的安全性和可靠性。 ? a 預(yù)處理池 A、 B改密封為敞口，人工下池清理前，必須鼓風(fēng)，用新鮮空氣置換，分析合格后才能下池。 ? c 對道路邊的半密封氯丁污水溝改為敞開式。 第 86 頁 案例四 2022年 11月 7日上午 11： 50時左右，某廠二苯甲酮工號突然發(fā)生爆炸燃燒，造成 3人死亡， 7人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 69萬元。先加苯，后滴加光氣光化， 11點(diǎn) 55分該工號發(fā)生爆炸，死亡 3人，傷 5人，直接經(jīng)濟(jì)損失 69萬元。 第 88 頁 原因事故 根據(jù)市消防局技術(shù)處取證，認(rèn)定事故直接原因?yàn)椋憾郊淄ぬ?2光化釜內(nèi)溫度偏低，通入光氣積聚過多，當(dāng)釜內(nèi)溫度升高后，光氣與苯發(fā)生劇烈反應(yīng)，釜內(nèi)壓力升高，導(dǎo)至尾管破裂，致使含苯物料從破裂處快速噴出，物料與管壁磨擦產(chǎn)生靜電，靜電累積后放電引燃已達(dá)爆炸極限濃度的可燃苯蒸氣，發(fā)生爆炸燃燒。 ? 閃點(diǎn)（ ℃ ）：－ 11 引燃溫度（ ℃ ）： 562爆炸上限％（ V／ V）： 8爆炸下限％（ V／V）： ? 溶解性：微溶于水、可與醇、醚、丙酮、二硫化碳、四氯化碳、乙醇等混溶。與氧化劑能發(fā)生強(qiáng)烈反應(yīng)。若遇高熱，容器內(nèi)壓增大，有開裂和爆炸的危險。 第 91 頁 ? ⑵ 光氣（碳酰氯） ? 純品在常溫時為無色氣體，工業(yè)品略帶黃色。 ? 熔點(diǎn)（ ℃ ）：－ 118 沸點(diǎn)（ ℃ ）： 8． 3 相對蒸氣密度（空氣＝ 1）： 3． 5 ? 溶解性：溶于苯、甲苯和醋酸，遇水和醇分解成有毒及腐蝕性的氯化氫煙霧。主要毒作用是呼吸系統(tǒng)損害。同時由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞也受到損壞，形成“窗孔”樣改變，心臟負(fù)荷加重，最終引起休克和心力衰竭。反復(fù)短時接觸無相加作用，也無蓄積作用。雖然事故的直接原因是操作者違規(guī)操作造成的。 第 95 頁 ?—— 反思一 ：該廠生產(chǎn)用的原料多是劇毒、易燃易爆物品，廠有關(guān)部門及部分職工對其危險性、危害性認(rèn)識不足，思想上麻痹大意，沒有有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，日常的安全技術(shù)和安全管理監(jiān)督?jīng)]有到位，工藝紀(jì)律、安全紀(jì)律未能嚴(yán)格遵守。 ? b 將光氣的儲備和運(yùn)行系統(tǒng)相對獨(dú)立，根據(jù)不同的特點(diǎn)劃分功能區(qū)。在市、區(qū)政府的支持下，完善廠區(qū)圍墻，封閉生產(chǎn)區(qū)域，職工配戴出入證進(jìn)出廠門，為安全生產(chǎn)營造良好環(huán)境。對安全違章違紀(jì)行為人按廠規(guī)廠紀(jì)嚴(yán)肅處理，并通報全廠，使全廠職工從中受到教育。 ?對策： ? a 重申和完善過去的安全管理規(guī)定，制定操作性強(qiáng)的文件，強(qiáng)化制度建設(shè)。 第 99 頁 ?—— 反思三 ：黨群工作人員、工會對職工安全生產(chǎn)教育、工作責(zé)任心教育不到位。廠內(nèi)各類學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、黨團(tuán)組織生活都將安全生列入重要內(nèi)容。 ? ⑵ 該廠廠長王某負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政 警告處分，罰款 986元。 第 101 頁 ? ⑷ 車間主任譚某負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分，罰款 1239元。 ? ⑹ 二苯甲酮工段長何某負(fù)間接責(zé)任，給予行政記過處分，罰款 1295元 。 第 102 頁 謝謝！ 再見！