【正文】 發(fā)展的另一重要機(jī)理，也是造成ARF少尿、無尿的重要原因。 腎小管變性壞死后通透性增高，甚至出現(xiàn)破口，因而管腔內(nèi)的尿液可向腎間質(zhì)回漏，一方面可引起尿量減少；另一方面引起腎間質(zhì)水腫，內(nèi)壓增高，壓迫腎小管，使腎小球囊腔內(nèi)壓增高，腎小球?yàn)V過率進(jìn)一步減少，腎間質(zhì)內(nèi)壓升高也可壓迫腎小管周圍的小血管，從而加重腎小管缺血壞死。（三）腎小管阻塞 某些原因（如異型輸血、嚴(yán)重?cái)D壓傷、磺胺）引起的ARF，可見到多數(shù)腎小管管腔被血紅蛋白和肌紅蛋白管型或磺胺結(jié)晶等阻塞，腎小管阻塞可妨礙尿液排出，也可促進(jìn)或加重腎小管損傷。 總之，急性腎功能衰竭發(fā)病機(jī)理尚未完全明了，可能是由多種因素共同或先后作用的結(jié)果。腎缺血使腎小管損傷和功能障礙，腎小管損傷又促使腎小球缺血加重，形成惡性循環(huán)。 【機(jī)體功能和代謝變化】 （一）少尿型急性腎功能衰竭 根據(jù)發(fā)病過程一般可分為少尿期。此期可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，是病情最危險的階段。 24小時尿量少于400ml（每小時少于17ml）者稱為少尿；少于100ml／24h者稱為無尿。早期功能性急性腎功能衰竭階段，尿比重）1． 0尿鋼含量低于2Ommo1／L、尿蛋白多陰性；急性腎小管壞死后，即器質(zhì)性ARF階段，由于腎小管上皮細(xì)胞重吸收功能障礙，尿液濃縮減弱而出現(xiàn)尿比重降低，～，尿鈉含量高于40mmoI／L在腎小球?yàn)V過功能障礙及腎小管上皮壞死脫落時，尿中即出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞及各種管型。細(xì)胞外液被稀釋，滲透壓降低，使水分向滲透壓相對較高的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而引起細(xì)胞水腫。因此，對病人應(yīng)細(xì)致觀察和記錄出入水量，嚴(yán)格控制補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度，防止水中毒的發(fā)生和發(fā)展。當(dāng)有感染、中毒。病人出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹脹及腹瀉。 (4)代謝性酸中毒：由于腎小球?yàn)V過率降低、腎小管產(chǎn)氨和泌氫功能下降，體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積，引起代謝性酸中毒。酸中毒可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的功能障礙，也是合并高鉀血癥的原因之一，必須及時予以糾正。發(fā)生高血鉀的原因有排尿量減少、腎小管損傷使排鉀功能減低，組織損傷、缺氧、酸中毒等因素引起細(xì)胞內(nèi)鉀外逸，攝入含鉀量高的飲食，服用含鉀或保鉀的藥物以及輸入含高濃度鉀的庫存血或液體等。臨床觀察在少尿一周內(nèi)死亡的病例，多是因高血鉀所致的心室纖維性顫動或心搏驟停而致死。 （6）高鎂血癥：發(fā)生原因與鎂隨尿排出減少和組織破壞使細(xì)胞內(nèi)鎂外逸增多有關(guān)。少尿期一般持續(xù)7～14日，短者2～7日。 多尿期經(jīng)過少尿期后，尿量逐漸增多，當(dāng)每日尿量超過400ml時，即進(jìn)入多尿期。多尿的出現(xiàn)是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志。 多尿的早期、體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物仍保持在較高水平，所以高鉀血癥、酸中毒和氮質(zhì)血癥仍繼續(xù)存在，直到多尿的后期才會逐漸消失。多尿期約持續(xù)1～2周而轉(zhuǎn)入恢復(fù)期。此時尿量將逐漸減少而恢復(fù)到正常范圍，氮質(zhì)血癥、水和電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂得到糾正，相應(yīng)癥狀消失。此時，仍應(yīng)避免使用對腎有損害的藥物。形成瘢痕組織后使腎小管變形，功能障礙而發(fā)展為慢性腎功能衰竭。 （二）非少尿型怠性腎功能衰竭 近年來臨床發(fā)現(xiàn)此型ARF并不少見。其發(fā)病機(jī)理可能是由于腎小球?yàn)V過率降低程度和腎小管損害程度均比少尿型ARF為輕，因而腎小管功能障礙也較輕，主要為濃縮功能障礙，故尿量減少不明顯（＞600ml每日），而尿滲透壓明顯降低。 二、慢性腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭（chronic renal failure， CRF）是由慢性腎疾病引起腎實(shí)質(zhì)的進(jìn)行性破壞，有功能的腎單位逐漸減少，以至不能完成腎的正常功能，出現(xiàn)泌尿功能嚴(yán)重障礙和內(nèi)環(huán)境紊亂，表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物和毒物在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及腎分泌生物活性物質(zhì)功能障礙的病理過程?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)理】慢性腎功能衰竭是因各種腎疾病未能治愈而逐漸發(fā)展的最終結(jié)局。前列腺肥大等引起的尿路慢性梗阻所致者則較少見。該學(xué)說認(rèn)為，任何原因引起的慢性腎功能衰竭，其病變均表現(xiàn)為大量腎單位的破壞和功能喪失，而腎功能則由健存（正常和受損較輕）的腎單位代償完成。當(dāng)健存的腎單位減少到無法代償維持正常的泌尿功能時，內(nèi)環(huán)境即發(fā)生紊亂，開始出現(xiàn)慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)。該學(xué)說指出腎疾病的晚期，體內(nèi)出現(xiàn)的某些溶質(zhì)蓄積，機(jī)體可通過適應(yīng)性反應(yīng)，使茶種調(diào)節(jié)因子分泌增多，而提高這些溶質(zhì)的排泄。這就是所謂的矯枉作用。例如上述的甲狀旁腺激素分泌過多，動員骨鈣過多入血，又可伴發(fā)腎性骨營養(yǎng)不良癥等。80年代又提出腎小球過度濾過學(xué)說。因此、在治療CRF時，控制蛋白質(zhì)的攝入量，可減輕腎小球過度濾過，起到延緩腎功能衰竭發(fā)展的作用。引起尿毒癥的毒素究竟有哪些，至今尚未定論。實(shí)驗(yàn)證明給動物注射胍類物質(zhì)能引起厭食、嘔吐、抽搐、出血、溶血、抑制血小板功能等類似尿毒癥的臨床表現(xiàn)。尿素從腸粘膜排出時，經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)生的氨可刺激粘膜引起腸炎。給動物注射酚，可引起昏迷，并可抑制血小板活性，引起出血。尿毒癥患者血中中分子物質(zhì)的濃度明顯增高，它們對體內(nèi)許多系統(tǒng)均有損害作用，如能抑制淋巴細(xì)胞增生、白細(xì)胞的吞噬功能以及細(xì)胞對葡萄糖的利用等。根據(jù)病變發(fā)展過程分為以下四期。腎功能不全期內(nèi)生肌酥清除率下降到正常值的25％～30％，腎已不能維持機(jī)體鈞環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。當(dāng)有感染、外傷及脫水等額外負(fù)荷時，腎功能可明顯惡化，癥狀加重。出現(xiàn)疲乏、惡心、嘔吐、腹瀉癥狀；有輕或中度代謝性酸中毒，鈉水潴留、低鈣高磷血癥和嚴(yán)重貧血等。中毒癥狀明顯加重，表現(xiàn)出嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以及多種器官的功能障礙，形成尿毒癥綜合征。氮質(zhì)血癥的程度可隨腎小球?yàn)V過功能逐步減退而加重。輕度氮質(zhì)血癥對機(jī)體影響較小，但中度或重度氮質(zhì)血癥時可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，甚至昏迷等表現(xiàn)。蛋白質(zhì)攝入量每口一般不超過35g，隨病情的加重還可適當(dāng)減少，以防產(chǎn)生過多的非蛋白氮物質(zhì)。 （1）多尿：尿量超過2000mI/d稱為多尿，其原因是由于大量腎單位喪失，濾過面積減少，入腎血液集中流入殘存的腎小球，使其血流量增加，泌尿功能負(fù)荷增強(qiáng)，原尿生成量也超過正常，通過腎小管時尿液的流速也相應(yīng)加快，與腎小管接觸時間縮短，因而減少了腎小管重吸收的機(jī)會，以致終尿量多于正常；其次，濾出的原尿內(nèi)含溶質(zhì)（如尿素）增多，引起滲透性利尿效應(yīng)。 （2）夜尿：正常成人每日尿量約1500ml，其中夜間尿量約占1/3。夜尿增多可能與平臥后腎血流量增加致原尿生成增多及腎小管對水的重吸收減少有關(guān)。以后病情加重，腎的濃縮和稀釋功能均喪失，尿內(nèi)溶質(zhì)濃度接近于b血漿中的濃度，終尿滲透壓接近血漿滲透壓，～（～)，稱為等滲尿。 （5）尿質(zhì)異常： CRF可出現(xiàn)輕至中度蛋白尿；尿中可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型，常見為顆粒管型。 （1）水代謝失調(diào)：由于腎的濃縮和稀釋功能障礙，對水代謝調(diào)節(jié)能力降低，不能適應(yīng)水負(fù)荷的突然變化。若暫時性限制水的攝入，則又因不能減少水的排泄而引起血容量減少，甚至發(fā)生脫水，重者血壓降低。 （2）鈉代謝失調(diào)：CRF 下患者對鈉調(diào)節(jié)的適應(yīng)能力降低，易發(fā)生體內(nèi)鈉總量缺乏。病人因失鈉而出現(xiàn)軟弱無力、血壓降低，嚴(yán)重時可見肌肉痙孿、嗜睡，甚至昏迷。當(dāng)持續(xù)多尿、長期使用失鉀性利尿劑、嘔吐、腹瀉等失鉀過多或鉀攝入量過少時，可出，現(xiàn)低鉀血癥。CRF晚期，由于少尿、長期使用保鉀性利尿劑或攝入過多含鉀量高的飲食、輸入庫存血、酸中毒、感染及溶血等情況，均可發(fā)生嚴(yán)重的高鉀血癥。 1）血磷增高：早期因腎小球?yàn)V過率減低而引起排磷減少，故血磷增多而血鈣減少。但晚期，由于殘存的腎單位明顯減少，盡管甲狀旁腺激素持續(xù)性增多也無法維持磷的充分排出而使血磷明顯升高，“并出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。2)血鈣降低：主要原因是：①血清鈣磷乘積（caP等于K（35～40））相對恒定,血磷升高則血鈣降低；②高磷血癥使腸管分泌磷酸根增多，與腸鈣結(jié)合成難溶的磷酸鈣隨糞便排出增多，因而影響腸內(nèi)鈣的吸收；③腎病變使25－ 羥維生素D3 的功能下降，后者生成減少，因而使腸吸收鈣減少。其發(fā)病機(jī)理與低鈣、高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、 形成減少及酸中毒有關(guān)。病人表現(xiàn)肌肉無力、血管擴(kuò)張及中樞神經(jīng)抑制等。酸中毒可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀、鎂離子外逸，骨鹽溶解而致骨胳脫鈣。（1）鈉水潴留：鈉與水的潴留引起血容量增多，心輸出量增加，血壓升高，稱為鈉依賴性高血壓，比較多見。（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)活性增高：某些慢性腎功能衰竭（如腎小球腎炎，腎小動脈硬化癥）是由于腎缺血引起腎素－血管緊張素系統(tǒng)治性增強(qiáng)而導(dǎo)致血壓升高，稱為腎素依賴性高血壓。當(dāng)腎實(shí)質(zhì)破壞時，上述減壓物質(zhì)生成減少促進(jìn)高血壓的發(fā)生。故影響骨髓紅細(xì)胞生成；②體內(nèi)潴留的毒物可抑制骨髓紅細(xì)胞生成并可影響紅細(xì)胞膜使其脆性增加，破壞增多；③出血傾向引起的失血和腸管對鐵的吸收減少均可使貧血加重。CRF常有出血傾向，出血的主要原因是由于血小板功能異常所致。病人常表現(xiàn)為鼻衄、月經(jīng)過多、胃腸及皮下出血。代謝變化主要為糖、蛋白質(zhì)和脂肪的代謝障礙。病人表現(xiàn)輕型糖尿病曲線，故有尿毒癥性糖尿病之稱。病人表現(xiàn)消瘦及低蛋白血癥等。這種改變可能與甲基胍在體內(nèi)潴留有關(guān)。(1)神經(jīng)系統(tǒng)，尿毒癥引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，稱為尿毒癥腦病，表現(xiàn)為記億力和理力減退，煩躁不安、失眠、肌肉顫動、抽搐，重者嗜睡，進(jìn)而昏迷。(2) 消化系統(tǒng)；出現(xiàn)食欲減退、厭食、惡心、嘔吐及腹瀉。這是由于毒性物質(zhì)的蓄積作用所致。此外, 甲狀臺腺激素增多可刺激胃泌素分泌增多，后者使胃酸分泌過多而促進(jìn)潰瘍形成。毒素刺激心包可引起纖維素性心包炎和血性心包積液。(4)呼吸系統(tǒng)：潴留的尿素從呼吸道排出可引起纖維素性喉炎、氣管和支氣管炎及尿毒癥性肺炎，尿素刺激胸膜可引起纖維素性胸膜炎。晚期可因心力衰竭、鈉水潴留導(dǎo)致肺水腫。尿素隨汗液排出在皮膚汗腺開口處有白色尿素結(jié)晶沉著，稱尿素霜。尿毒癥期可采用透析療法和腎移植術(shù)，以緩解病