【正文】 外源性凝血途徑 內(nèi)源性凝血途徑（intrinsic pathway of blood coagulation）：完全依靠血漿中的凝血因子，逐步激活因子X的過程。表面激活階段：因子XII被激活成為因子XIIa ②纖維蛋白生成階段：因子I被激活到纖維蛋白多聚體的形成。（二）抗凝系統(tǒng)（anticoagulative system） 細(xì)胞抗凝系統(tǒng)：肝細(xì)胞以及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬凝血因子、組織因子、凝血酶原復(fù)合物、可溶性纖維蛋白單體等。 幾種主要的體液抗凝系統(tǒng)： 絲氨酸蛋白酶抑制物 重要物質(zhì)：抗凝血酶III； 生成部位：肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞； 作用原理：本身的精氨酸殘基與凝血因子和凝血酶分子活性中的絲氨酸殘基結(jié)合，使之失活； 作用特點(diǎn)：與肝素結(jié)合后抗凝作用增加約1000～100000倍。 抗凝機(jī)制：①與抗凝血酶III結(jié)合，增加其抗凝作用； ②刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞大量釋放TFPI 等抗凝物質(zhì)，抑制凝血.為什么選用低分子量肝素作為外源性抗凝劑？天然肝素分子量不均勻，3000～57000，7000以下的肝素稱為低分子量肝素。低分子量肝素僅僅與抗凝血酶III結(jié)合、具有引起出血傾向少的優(yōu)點(diǎn)，更適合作為外源性抗凝劑。（三）纖維蛋白溶解與抗纖溶 纖維蛋白溶解（fibrinolysis）系統(tǒng)： 細(xì)胞纖溶系統(tǒng)包括白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、間皮細(xì)胞和血小板等，主要作用是吞噬和消化纖維蛋白。 ①?zèng)Q定血型抗原的基因?yàn)橄忍爝z傳、常染色體上一對(duì)等位基因，一般為顯性基因。無效等位基因（amorph）：具有此基因，但紅細(xì)胞膜上檢測(cè)不到相應(yīng)的抗原，其基因稱之，或隱性基因。Rh血型系統(tǒng)無天然抗體。免疫抗體：經(jīng)后天抗原刺激獲得，多為IgG，分子量小，可以透過胎盤。二、紅細(xì)胞血型 ABO血型 ①分類 血型 凝集原 凝集素O 無A無B 抗A抗BA A 抗BB B 抗AAB A、B 無ABO血型抗原的特異性取決于紅細(xì)胞膜上的糖蛋白或糖脂上所含的糖鏈。 ②ABO血型的檢測(cè)（玻片法） 血型 A型標(biāo)準(zhǔn)血清（抗B凝集素） B型標(biāo)準(zhǔn)血清（抗A凝集素） O — —相關(guān)技術(shù)的建立：建立稀有血型冷凍紅細(xì)胞庫(kù), 血液低溫（80℃）冷凍保存技術(shù)、冷凍復(fù)蘇技術(shù)、去保護(hù)劑.用途： ① 新近輸血的病人或紅細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗(yàn)為陽(yáng)性的病人，使用血清法難以鑒定ABO血型，基因分型技術(shù)則容易解決。Rh血型 Rh血型的分布：漢族：99%以上為Rh陽(yáng)性，1%為Rh陰性?？乖涂贵w：Rh陽(yáng)性： 有Rh抗原 不含抗Rh抗體；Rh陰性： 無Rh抗原 不含天然抗Rh抗體問題：一個(gè)Rh陰性血型的母親，第二次懷有Rh陽(yáng)性的胎兒時(shí)容易出現(xiàn)胎兒溶血癥，為什么？ABO血型相同的人之間進(jìn)行再次輸血時(shí)是否需要進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)？第四章 生理循環(huán)第一節(jié) 心肌的生物電現(xiàn)象和生理特性 心肌分類：按照功能分類： 工作細(xì)胞：心房肌、心室肌 自律細(xì)胞：慢反應(yīng)細(xì)胞：竇房結(jié)、房結(jié)區(qū)、結(jié)希區(qū)自律細(xì)胞 快反應(yīng)細(xì)胞：心房傳導(dǎo)組織、房室束、蒲肯野氏纖維根據(jù)0期除極速度分類： 快反應(yīng)細(xì)胞 自律細(xì)胞：心房傳導(dǎo)組織、房室束 蒲肯野氏纖維（Na+） 非自律細(xì)胞：心房肌、心室肌細(xì)胞慢反應(yīng)細(xì)胞 自律細(xì)胞：竇房結(jié)、房結(jié)區(qū)、結(jié)希區(qū)自律細(xì)胞（Ca2+） 非自律細(xì)胞：結(jié)區(qū)電生理學(xué)命名電流方向——以正離子在膜內(nèi)外的流動(dòng)方向來命名： 內(nèi)向電流(inward current)——正離子內(nèi)流或負(fù)離子外流——膜的去極化。一、心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象 工作細(xì)胞的跨膜電位及其形成機(jī)制 ①、靜息電位：90 mV, 形成如同骨骼 ②、動(dòng)作電位及其形成0期（phase 0)：120 mV Na+內(nèi)流 刺激→部分電壓門控 Na+通道開放→去極化→閾電位（70 mV）再生性循環(huán)——較強(qiáng)刺激引起細(xì)胞膜Na+通道大量開放 → Na+內(nèi)流 K+外流 → 引起細(xì)胞膜去極化 → 進(jìn)一步導(dǎo)致更多的Na+通道開放的過程。 閾或閾上刺激→Na+通道大量開放→Na+內(nèi)流K+外流→膜的去極化→更多的Na+通道開放。2期（phase 2)、平臺(tái)期（plateau）：0 mV左右. Ca2+內(nèi)流、K+外流。3期（phase3 )： 快速?gòu)?fù)極期， K+外流. 再生性K+外流——K+外流→膜內(nèi)負(fù)電位→K+外流↑↑↑。Ca2+的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，由Na+ Ca2+ 交換體和Ca2+泵提供能量。 快反應(yīng)自律細(xì)胞 (Purkinjie fibers)： 4期內(nèi)向電流的形成： 起搏電流 遞減性K+外流 復(fù)極50 mV 失活起搏內(nèi)向電流 If Na+內(nèi)流 60 mV被激活 被銫（Cs）阻斷 100 mV被充分激活 TTX 無影響慢反應(yīng)自律細(xì)胞（sinoatrial node）4期自動(dòng)除極： +外流 +通道55mV被激活，內(nèi)流成為4期后期去極化的主要成分。 竇房結(jié)細(xì)胞動(dòng)作電位的特點(diǎn)： ① 最大復(fù)極電位 70 mV； ② 閾電位 40 mV，由L型通道激活引起Ca2+所致 ③ 0期去極速度慢、幅度低； ④ 無1期、平臺(tái)期、無超射最多達(dá)0電位； ⑤ 去極時(shí)間長(zhǎng)； ⑥ 受胞外Ca2+濃度影響，0期去極可被維拉帕米、Mn2+阻斷； ⑦ 4期自動(dòng)除極化速度快. 二、心肌細(xì)胞的電生理特性 ： 四性：興奮性、傳導(dǎo)性、自律性、（收縮性） 興奮性（excitability) 刺激閾值與興奮性之間的反變關(guān)系 ⑴、影響興奮性的因素：① 靜息電位水平：靜息電位負(fù)值↑→距離閾電位遠(yuǎn)→興奮性↓② 閾電位水平： 閾電位上移，與靜息電位之間的距離增大→興奮性下降。 Na+通道效率是指Na+通道開放的速度和數(shù)量。從復(fù)極相55mV ~ 60 mV，刺激可以引起細(xì)胞膜出現(xiàn)局部反應(yīng)，局部去極化不產(chǎn)生動(dòng)作電位。但是動(dòng)作電位的幅度較小，傳導(dǎo)速度慢，而不應(yīng)期短。因此，較小的刺激可以引起細(xì)胞興奮，但0期除極速度、幅度和傳導(dǎo)速度仍然低于正常。⑶、興奮過程中，興奮性周期性變化與收縮活動(dòng)之間的關(guān)系 ： 心肌細(xì)胞的有效不應(yīng)期長(zhǎng)，可以持續(xù)到整個(gè)收縮期以及舒張期開始。期前興奮引起一次期前收縮，當(dāng)竇性節(jié)律到來時(shí)，正好落在了期前收縮之后往往出現(xiàn)一次較長(zhǎng)的心室舒張，稱為代償間歇。① 心肌的自動(dòng)節(jié)律性： 不同的組織自動(dòng)節(jié)律性不一樣。 ② 決定和影響自律性的因素：a. 最大復(fù)極電位與閾電位之間的差距：迷走神經(jīng)興奮→K+通透性升高→最大復(fù)極電位增大→自律性下降。 傳導(dǎo)性和心臟內(nèi)興奮的傳導(dǎo): 動(dòng)作電位沿細(xì)胞膜傳播的速度為衡量傳導(dǎo)性的指標(biāo)。 ② 決定和影響傳導(dǎo)性的因素： ：細(xì)胞直徑大小與細(xì)胞內(nèi)電阻呈反變關(guān)系 直徑小的細(xì)胞電阻大→局部電流小→傳導(dǎo)速度慢 如：蒲肯野氏纖維直徑最大、傳導(dǎo)速度最快，其次是心房肌、心室??；竇房結(jié)；結(jié)區(qū)。 什么因素可以影響0期除極速度和幅度？Na+通道性狀決定著膜去極化達(dá)到閾電位水平后通道開放的數(shù)量和速度既Na+通道效率。 60mV Na+通道已經(jīng)失活鄰近未興奮膜的興奮性三、心肌生物電活動(dòng)和收縮功能的神經(jīng)（體液）調(diào)節(jié)作用 迷走神經(jīng)與乙酰膽堿 心迷走神經(jīng)興奮時(shí)心臟活動(dòng)有何變化，為什么？心迷走神經(jīng)興奮→節(jié)后纖維釋放Ach→作用于心肌細(xì)胞膜上M受體（阿托品阻斷）→激活G蛋白→ K+通道↑ 、抑制Ca2+通道（cAMP ↓ )→K+外流↑ 、Ca2+內(nèi)流↓ → 負(fù)性變力（negative chronotropic action) 負(fù)性變傳導(dǎo)(negative dromotropic action) 心輸出量↓ 負(fù)性變時(shí)(negative inotropic action) 機(jī)制： K+外流↑→膜電位↑ 興奮性↓ Ca2+內(nèi)流↓→收縮力↓ 房室交界慢反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位幅度↓→傳導(dǎo)速度↓ 4期K+外流↑→自動(dòng)除極↓→竇房結(jié)自律性↓心交感神經(jīng)和兒茶酚胺的作用 心交感神經(jīng)興奮時(shí)心臟活動(dòng)有何變化，為什么？心交感神經(jīng)興奮→節(jié)后纖維釋放去甲腎上腺素→作用于心肌細(xì)胞膜上β1受體（普萘洛爾阻斷）→激活腺甘酸環(huán)化酶→ cAMP ↑ → Ca2+ 通道↑ →Ca2+內(nèi)流↑ → 正性變力（positive chronotropic action) 正性變傳導(dǎo)(positive dromotropic action) 心輸出量↑ 正性變時(shí) (positive inotropic action)機(jī)制： 4期跨膜內(nèi)向電流↑→自律性↑ 房室傳導(dǎo)↑ Ca2+內(nèi)流↑→收縮性↑ Ca2+內(nèi)流↑→慢反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位0期上升幅度↑→傳導(dǎo)↑四、體表心電圖 ECG（electrocardiaogram）——用測(cè)量電極在人體表面的一定部位記錄的心臟電變化曲線稱之。心動(dòng)周期(cardiac cycle)：心臟每收縮和舒張一次。一、心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能特點(diǎn) 端端相連，以潤(rùn)盤相連接； 特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)(Cardiac conduction system)： 竇房結(jié)(sinoatrial node) 結(jié)間束(internodal bundle) 房間束(interatrial bundle) 房室結(jié)(atrioventricular node) 房室束(atrioventricular bundle) 左右束支(right and left bundle branches) 蒲肯野氏纖維(Purkinjie fibers機(jī)能上的合胞體(functional syncytium)“all or none”對(duì)細(xì)胞外Ca2+的依賴性： Ca2+誘導(dǎo)Ca2+釋放（calciuminduced calcium release) 心肌細(xì)胞興奮——?jiǎng)幼麟娢黄脚_(tái)期Ca2+內(nèi)流——肌漿內(nèi)Ca2+↑——觸發(fā)Ca2+庫(kù)釋放Ca2+ 不發(fā)生完全強(qiáng)直收縮（plete tetanus二、心動(dòng)周期 (cardiac cycle) ：當(dāng)心率為75次/分。 心房肌 心室肌三、心臟的泵血功能心房收縮期z(atrial systole)： 在心房流向心室的血量中僅占30%，70%為心室舒張的抽吸作用。心臟作功量① 搏功與分功： 左心室一次收縮所做的功稱為搏功（stroke work)。 心臟效率（cardiac efficiency）：心臟所作外功占心臟總能量消耗的百分比。 心率儲(chǔ)備 心力儲(chǔ)備的大小取決于心率和搏出量可能發(fā)生的 最大適宜變化 舒張期儲(chǔ)備比收縮期儲(chǔ)備小的多。心室舒張末期容積—舒張期儲(chǔ)備15ml左右 收縮期儲(chǔ)備——靜息狀態(tài)下收縮末期容積與余血量之差。異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)(heterometric autoregulation)心室被牽拉時(shí)，由于初長(zhǎng)度(舒張末期容積) 的改變?cè)鰪?qiáng)心肌收縮力的現(xiàn)象。 將搏功對(duì)應(yīng)于左心室舒張末期壓力作一心功能曲線。②、充盈壓1520 mmHg；較平坦；初長(zhǎng)度變化對(duì)泵功能影響不大。為什么心功能曲線（或長(zhǎng)度張力曲線）不出現(xiàn)下降支?心肌的伸展性小，最適初長(zhǎng)度時(shí)，靜息張力已經(jīng)很大，阻止心肌被進(jìn)一步拉長(zhǎng)，繼續(xù)增加前負(fù)荷， mM，心肌的抗過度伸展性使心臟在前負(fù)荷明顯增加時(shí)，不至于出現(xiàn)搏出量和搏功的下降。通常是指動(dòng)脈壓。等長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)（homeometric autoregulation）—— 由心肌收縮性能改變引起的心肌收縮力變化的過程。與心肌代謝增強(qiáng)、Ca2+的濃度有關(guān) （四）心率對(duì)心輸出量的影響 ：正常人60100次/分， 40次/分或 170180次/分時(shí)，心輸出量下降。若用換能器將這些機(jī)械振動(dòng)轉(zhuǎn)換成為電流信號(hào)記錄下來就是心音圖。多數(shù)情況下只能聽到第一、二心音。 第一心音 音調(diào)低、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、標(biāo)志著心室收縮的開始 產(chǎn)生原因：①、心室收縮射血，大動(dòng)脈擴(kuò)張； ②、心室收縮射血，產(chǎn)生渦流 , 低頻振動(dòng)； ③、房室瓣關(guān)閉。第三心音 低頻、低幅。血流突然減慢，形成一種力使心室壁和瓣膜發(fā)生振動(dòng)而產(chǎn)生。Ｑ＝△Ｐ／Ｒ　　△Ｐ＝Ｐ１－Ｐ２ 取決于：血管兩端