【正文】 臨床表現(xiàn)】1．慢性咳嗽、大量膿痰 與體位改變有關(guān),引起感染的常見病原體為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌。3．反復(fù)肺部感染 其特點(diǎn)是同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎并遷延不愈。病變重或繼發(fā)感染時(shí)?？陕劶跋滦夭?、背部固定而持久的局限性粗濕啰音。高分辨CT（HRCT）由于其無創(chuàng)、易重復(fù)、易被患者接受，現(xiàn)已成為支氣管擴(kuò)張的主要診斷方法?！救朐簷z查】1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2. 肝炎病毒檢測(cè)（肝功能、腎功能、血清離子）（CR或CT）+藥敏（PDE）：有助于確定炎癥及出血部位，鑒別支氣管內(nèi)腫瘤、異物等。（二）鑒別診斷需與支氣管擴(kuò)張鑒別的疾病主要為慢性支氣管炎、肺膿腫、肺結(jié)核、先天性肺囊腫、支氣管肺癌和彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。（二）控制感染出現(xiàn)痰量及其膿性成分增加等急性感染征象時(shí)需應(yīng)用抗生素。存在銅綠假單胞菌感染時(shí)，可選擇口服喹諾酮類，靜脈給予氨基糖苷類或第三代頭孢菌素。（三）祛痰、擴(kuò)張支氣管、體位引流（四）外科治療病變局限，且經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍頑固反復(fù)發(fā)作者，可考慮外科手術(shù)切除病變。在大咯血時(shí)，患者突然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)紺、煩躁不安等癥狀時(shí)，常為咯血窒息，應(yīng)及時(shí)搶救。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。垂體后葉素收縮小動(dòng)脈，使肺循環(huán)血量減少而達(dá)到較好止血效果。酚妥拉明擴(kuò)張血管平滑肌，降低肺動(dòng)靜脈壓。使用前需皮試。止血藥 6氨基己酸，抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子。維生素K，促進(jìn)肝臟合成凝血酶原?？啥唐趹?yīng)用。必要時(shí)外科手術(shù)。血常規(guī)【出院標(biāo)準(zhǔn)】病情穩(wěn)定，無咯血【出院醫(yī)囑】繼續(xù)鞏固治療；休息預(yù)防感染；隨診。呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難全身癥狀發(fā)熱為最常見癥狀，多為長期午后潮熱。育齡女性患者可以有月經(jīng)不調(diào)。影像學(xué)診斷胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法，肺結(jié)核病影像特點(diǎn)是病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。痰結(jié)核分枝桿菌檢查確診肺結(jié)核病的主要方法。通常初診患者要送3份痰標(biāo)本，包括清晨痰、夜間痰和即時(shí)痰（2）痰涂片檢查：是簡單、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感?！救朐簷z查】血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查肝炎病毒檢測(cè)血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)痰結(jié)核菌檢查心電圖胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）氣管鏡檢查肝、膽、脾彩超結(jié)核菌素試驗(yàn)【肺結(jié)核的診斷程序】（1）可疑癥狀患者的篩選：病史為線索，影像學(xué)為重要初檢手段。（3）有無活動(dòng)性：活動(dòng)性病變?cè)谛仄贤ǔ１憩F(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解和空洞，或出現(xiàn)播散病灶。（4）是否排菌：確定活動(dòng)性后還要明確是否排菌，是確定傳染源的唯一方法。（1）原發(fā)型肺結(jié)核：含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。（3）繼發(fā)型肺結(jié)核：含浸潤性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核和干酪樣肺炎等。（5）其他肺外結(jié)核：按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。當(dāng)患者無痰或未查痰時(shí)，則注明（無痰）或（未查）。原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（一），初治。血行播散型肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等）、并存?。ㄈ缥?、糖尿病等）、手術(shù)（如肺切除術(shù)后、胸廓成形術(shù)后等）可在化療史后按順序書寫?！窘Y(jié)核病的化學(xué)治療】（一）化學(xué)治療的原則肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。結(jié)核性腦膜炎和血行播散型肺結(jié)核的用藥劑量可加大，兒童2030mg/kg，成人1020mg/kg。如果發(fā)生周圍神經(jīng)炎可服用維生素B6（吡哆醇）。成人劑量為每日810mg/kg，體重在50kg及以下者為450mg,，50kg以上者為600mg，頓服。間歇用藥為600900mg，每周2次或3次。3．吡嗪酰胺（pyrazinamide, PZA, Z），兒童每日為3040mg/kg。4．乙胺丁醇（ethambutol,EMB,E），每周3次用藥為1．。5．鏈霉素（streptomycin,SM,S）肌內(nèi)注射，每日量為0．75g，每周5次；，每周23次。（三）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案1．初治涂陽肺結(jié)核治療方案含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核。②鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個(gè)月。2．復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案每日用藥方案：①強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每日一次，2個(gè)月。鞏固期治療4個(gè)月時(shí)，痰菌未陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長治療期2個(gè)月。3．初治涂陰肺結(jié)核治療方案每日用藥方案：①強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，每日一次，2個(gè)月。簡寫為：2HRZ/4HR。僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者。（五）肺結(jié)核外科手術(shù)治療主要的適應(yīng)證是經(jīng)合理化學(xué)治療后無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊（六）預(yù)防性化學(xué)治療主要應(yīng)用于受結(jié)核分枝桿菌感染易發(fā)病的高危人群。常用異煙肼300mg/d，頓服68個(gè)月，兒童用量為48mg/kg。肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。DVT與PTE實(shí)質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）。 呼吸急促最常見。、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。應(yīng)測(cè)量雙側(cè)下肢的周徑來評(píng)價(jià)其差別。雙側(cè)相差＞1cm即考慮有臨床意義。若其含量低于500ug/L，有重要的排除診斷價(jià)值。3．心電圖 大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。4. X線胸片 ①肺動(dòng)脈阻塞征：區(qū)域性肺紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加；②肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，肺?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大；③肺組織繼發(fā)改變：肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，肺不張側(cè)可見橫膈抬高，有時(shí)合并少至中量胸腔積液。5．超聲心動(dòng)圖 在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。若在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，同時(shí)患者的臨床表現(xiàn)符合PTE，可作出診斷。（二）對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷（確診）在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下4項(xiàng)，其中1項(xiàng)陽性即可明確診斷。①直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；②間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。3．磁共振顯像（MRI） MRI肺動(dòng)脈造影（MRPA）對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高。4．肺動(dòng)脈造影 為診斷PTE的經(jīng)典與參比方法。屬有創(chuàng)性檢查技術(shù)，有發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。2．尋找發(fā)生DVT和PTE的誘發(fā)因素 如制動(dòng)、創(chuàng)傷、腫瘤、長期口服避孕藥等。對(duì)年齡小于50歲的復(fù)發(fā)性PTE或有突出VTE家族史的患者，應(yīng)考慮易栓癥的可能性。【PTE的臨床分型】（一）急性肺血栓栓塞癥1．大面積PTE（massive PTE） 臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，持續(xù)15分鐘以上。（二）慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH ）多可追溯到呈慢性、進(jìn)行性發(fā)展的肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，后期出現(xiàn)右心衰竭。需注意，PTE與冠心病有時(shí)可合并存在。（三）特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等非血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓CTPA等檢查顯示CTEPH有肺動(dòng)脈腔內(nèi)阻塞的證據(jù)，放射性核素肺灌注掃描顯示呈肺段分布的肺灌注缺損，而特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓則無肺動(dòng)脈腔內(nèi)占位征，放射性核素肺灌注掃描正常或呈普遍放射性稀疏。（五）其他原因所致的胸腔積液各自有原發(fā)疾病的臨床特點(diǎn)，胸腔積液檢查常有助于作出鑒別。（七）其他原因所致的休克PTE所致的休克屬心外梗阻性休克，表現(xiàn)為動(dòng)脈血壓低而靜脈壓升高，需與心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鑒別。（二）溶栓治療主要適用于大面積PTE病例（有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥等）對(duì)于次大面積PTE，若無禁忌證可考慮溶栓，但存在爭議；對(duì)于血壓和右心室運(yùn)動(dòng)功能均正常的病例，不宜溶栓。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，發(fā)生率約1%～2%，發(fā)生者近半數(shù)死亡。相對(duì)禁忌證有：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓（收縮壓＞18OmmHg，舒張壓＞11OmmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)＜100109/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。溶栓方案與劑量：①尿激酶2小時(shí)溶栓方案：按20000IU/kg 劑量，持續(xù)靜滴2小時(shí)。（三）抗凝治療臨床疑診PTE時(shí)，即開始使用普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）進(jìn)行抗凝治療。對(duì)于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對(duì)禁忌證。h）持續(xù)靜滴。達(dá)穩(wěn)定治療水平后，改為每天測(cè)定APTT一次。一般先予靜注負(fù)荷量30005000IU, 然后按250IU/kg劑量每12小時(shí)皮下注射一次。第1周每12天、第2周起每34天必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)一次。，1次/12小時(shí)，不需監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整劑量。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素需至少重疊應(yīng)用45天，當(dāng)連續(xù)兩天測(cè)定的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）（）時(shí)，方可停止使用肝素，單獨(dú)口服華法林治療?？鼓委煹某掷m(xù)時(shí)間因人而異。部分病例的危險(xiǎn)因素短期可以消除，例如服雌激素或臨時(shí)制動(dòng)，療程可能為3個(gè)月即可；對(duì)于栓子來源不明的首發(fā)病例，需至少給予6個(gè)月的抗凝；對(duì)復(fù)發(fā)性VTE、并發(fā)肺心病或危險(xiǎn)因素長期存在者，抗凝治療的時(shí)間應(yīng)更為延長，達(dá)12個(gè)月或以上，甚至終生抗凝。（四）放置腔靜脈濾器為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動(dòng)脈，可考慮放置下腔靜脈濾器。置人濾器后如無禁忌證，宜長期口服華法林抗凝，定期復(fù)查有無濾器上血栓形成。第十二章 慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟?。╟hronic pulmonary heart disease），簡稱慢性肺心病（chronic cor pulmonale），是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension,PH）診斷標(biāo)準(zhǔn)為：海平面、靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測(cè)量所得平均肺動(dòng)脈壓（mean pulmonary arterypressure,mPAP）25mmHg,或者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下mPAP 30mmHg。超聲心動(dòng)圖是篩查PH最重要的無創(chuàng)性檢查方法，超聲心動(dòng)圖擬診PH的推薦標(biāo)準(zhǔn)為肺動(dòng)脈收縮壓≥40mmHg。肺、心功能失代償期呼吸衰竭 呼吸困難、發(fā)紺、高碳酸血癥。X線檢查肺動(dòng)脈高壓征，如右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑比值≥；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm；中央動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根”征；右心室增大征心電圖檢查右心室肥大改變，如電軸右偏、額面平均電軸≥+90。也可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形。血?dú)夥治龀霈F(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥?！捐b別診斷】（一）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。诺湫偷男慕g痛、心梗病史；⑵左心衰、高血壓、糖尿病、高血脂史；⑶心電圖；⑷X射線、心電圖、超聲等左室大表現(xiàn)。（三）原發(fā)性心肌病【治療】（一）急性加重期1．控制感染參考細(xì)菌肺炎的治療，注意可能繼發(fā)真菌感染。如氫氯噻嗪25mg, 13次/日，一般不超過4天；氨苯蝶啶50l00mg,13次/日。（2）正性肌力藥：％葡萄糖液內(nèi)靜脈緩慢注射。（3）血管擴(kuò)張藥：血管擴(kuò)張藥可減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。（四）休克（六）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）【住院期間監(jiān)測(cè)指標(biāo)】動(dòng)脈血?dú)夥治霭Y狀及體征感染心電圖與PDE肝腎功能胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）【出院標(biāo)準(zhǔn)】臨床好轉(zhuǎn)指標(biāo)為右心功能不全癥狀緩解、體征消失或減輕。2010年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2005年，肺癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第1位。二、診斷技術(shù)與應(yīng)用（一）高危因素。（二） 臨床表現(xiàn)。當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時(shí)，常出現(xiàn)以下癥狀： （1）刺激性干咳。（3）胸痛。（5）氣促。，可出現(xiàn)如下癥狀：（1）癌腫侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。（3）癌腫侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。（5）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動(dòng)、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。（7）持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)當(dāng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。（9）皮下轉(zhuǎn)移時(shí)可在皮下觸及結(jié)節(jié)。 （三）體格檢查。，久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等。，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。：胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的一個(gè)重要手段，也是術(shù)后隨訪的方法之一。低劑量螺旋胸部CT可以有效地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，而CT引導(dǎo)下經(jīng)胸肺腫物穿刺活檢是重要的獲取細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)診斷的技術(shù)。：MRI檢查對(duì)肺癌的臨床分期有一定價(jià)值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉(zhuǎn)移。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時(shí)，可對(duì)可疑部位進(jìn)行MRI檢查驗(yàn)證。在診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)較CT的敏感性、特異性高。：纖維支氣管鏡檢查技術(shù)是診斷肺癌最常用的方法，包括纖支鏡直視下刷檢、活檢以