【正文】 易困倦，體胖脘痞—痰濕困脾 精神極度疲乏，似睡非睡—心腎陽衰 （八）、 問 二 便一）問大便 便次異常 （1）便秘—秘結不通或排便時間延長 熱秘：熱傷津液 冷秘：陰寒凝滯 氣秘：氣虛無力推動 虛秘：血虛腸道失潤（2）泄瀉—脾失健運，水走腸間 水樣泄：脾失健運 五更泄：腎陽虧虛，命門火衰，脾土失溫 濕熱泄：飲食不潔，濕熱內蘊便質異常完谷不化——大便中有較多未消化的食物 脾腎陽虛，不能腐熟水谷溏結不調—— 大便時干時稀，稠結不爽 肝郁脾虛，肝脾不調膿血便——大便中夾有膿血粘液 痢疾，濕熱交阻腸間，脈絡受損排便感異常肛門灼熱—大腸濕熱里急后重—痢疾，濕熱內阻腸道氣滯排便不爽—肝郁乘脾：腹痛作瀉，瀉后痛減 傷食：酸腐臭穢，瀉后痛減 濕熱蘊結：瀉下黃糜，粘滯不爽滑瀉—腎陽虛衰肛門氣墜：脾虛中氣下陷二）問 小 便尿量異常： （1）尿量增多 虛實證——氣不化津 消渴證——腎虛 （2）尿量減少 里熱證——熱盛傷津 水腫病——肺、脾、腎功能失常 尿次異常（1）小便頻數(shù) 下焦?jié)駸幔盒”泐l數(shù)，短赤而急 腎氣不足：量多色清，夜間尤甚（2）癃閉：點滴而出為癃；點滴不出為閉 虛證：陽虛氣化無力，開合失司 實證：瘀血、結石阻塞 排尿感異常（1）小便澀痛：濕熱蘊結，膀胱氣化不利（2）余瀝不盡：腎氣不固，膀胱失約（3）小便失禁：腎氣不固，下焦虛寒（4）遺尿：腎氣不固，膀胱氣化失約（九）、問婦女（經帶胎產）（十）、問小兒第四節(jié) 切 診 脈診 按診脈診簡史扁鵲：已將脈診用于臨床實踐《內經》：“三部九候論”“獨取寸口”張仲景：“平脈辨證”王叔和：著《脈經》，記載24種脈象李時珍：著《瀕湖脈學》，記載27種脈象周學霆：著《三指禪》，以緩脈為權衡標準黃宮繡：著《脈理求真》趙紹琴：著《文魁脈學》一、脈象形成的原理心臟是形成脈象的主要臟器“心主血，其充在脈”　“心藏脈、脈舍神”氣血是形成脈象的物質基礎“氣為血帥，血為氣母”　“氣行則血行”　　“脈不自行，隨氣而至，氣動脈應”其他臟腑與脈象形成的關系 肺主氣，朝百脈　　脾主運化，統(tǒng)血，為氣血生化之源；　　　　“脈以胃氣為本” 肝主藏血，調節(jié)血量　　腎藏精，為元氣之根，是臟腑功能的動力源泉二、診脈的部位和方法（一）脈診的部位遍診法（三部九候法）：　　上部、中部、下部仲景三部診法：寸口、趺陽、太蹊寸口診法：寸口是指橈骨莖突內側的一段橈動脈。高大者宜疏，矮小者宜密，小兒用拇指定關法　舉：輕取　按：重取　尋：中取　　循法、推法、總按、單按三、脈象的要素及平脈特征（一）構成脈象的八個要素　　脈 位 ：脈管的淺深　　至 數(shù) ：脈搏的頻率　　脈 長 ：脈動的范圍長短　 脈 力 ：脈搏的強弱　　脈 寬 ：脈管的粗細　　流利度：脈來的通暢程度　　緊張度：脈管的弛緩程度　　均勻度：脈動的節(jié)律四、平 脈 平脈既正常脈象的特點胃：脈來從容、和緩、流利　　“脈弱以滑是有胃氣”“胃少為病” “無胃為死”　神：應指有力，節(jié)律整齊　“按指下之有條理，先后秩然不亂者，此有神之至?！逼矫}的特征脈位：不浮不沉，中取即得脈數(shù)：一不快不慢，一息四至脈勢：從容和緩，應指有力脈形態(tài)：不大不小，不滑不澀脈律：均勻無歇止五、常見病脈脈象及臨床意義浮脈、沉脈　遲脈、數(shù)脈洪脈、細脈長脈、短脈虛脈、實脈滑脈、澀脈弦脈、緊脈結脈、代脈、促脈 浮脈【脈象特征】輕取即得，重按反減　　　　　　舉之有余，按之不足崔氏《脈訣》：“浮脈法天，輕手可得，泛泛在上，如水漂木?！　　叭锏弥畱獰o恙，久病逢之確可驚”二者的區(qū)別：表證脈浮但有根；里虛脈浮而無根 沉脈【脈象特征】輕取不應，重按始得　　　　　舉之不足，按之有余《瀕湖脈學》“如石投水，必極其底?！泵}位分類　　沉脈【臨床意義】里證常見于下痢、浮腫、嘔吐、郁結氣滯等　沉而有力－里實：氣血內困于里；多因水、寒、積滯所致（寒主收引，水性沉潛，積滯則陽氣伏郁）　沉而無力－里虛：陽氣虛不能升舉遲脈【脈象特征】脈來遲緩，一息不足4至（一分鐘不滿60次）《脈訣匯辨》：“往來遲緩，三至一息”《診家樞要》：“遲，不及也，呼吸之間，脈僅三至”脈率分類　　遲脈【臨床意義】主寒證，亦主邪熱結聚里實證1）主寒證－－有力為實寒；無力為虛寒　實寒：寒邪凝滯，陽氣失于宣通　虛寒：陽氣虛弱失于溫運　　凡陽虛不足，命門火衰者，多見遲而無力之脈?！薄⒐谲姟?）亦主熱證：邪熱結聚，經隧阻滯多見于里熱實證。若論其變，又有主熱之證治，不可不知?！薄秱摗贰瓣柮鞑。}遲，有潮熱者，……可攻里也，大承氣湯主之”“又如腦膜炎，常因腦壓增高，出現(xiàn)高熱、脈遲，須脈證合參，勿作寒論?！泵}率分類　數(shù)脈【臨床意義】主熱證，亦主虛證　1）主熱證－－因熱迫血妄行，故脈數(shù)凡外感發(fā)熱、胃熱、腸熱、肺癰、腸癰、瘡瘍、或陰虛火旺等均可見數(shù)脈《難經多見于虛勞日久之人 洪脈【脈象特征】脈形寬大，滔滔滿指，來盛去衰《診家正眼》：“洪脈極大，狀若洪水，來盛去衰，滔滔滿指?！秱摗罚骸按鬅┛什唤?，脈洪大者，白虎湯主之”《金匱要略》：“腸癰者……脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。凡久病氣虛，或虛勞、失血、久泄等病證，出現(xiàn)洪脈則為陰損陽散之危重證候?！泵}長度分類　長脈【臨床意義】主陽證、實證、熱證。為有神，有胃之平脈2）脈管縱使緩，脈來懈怠　《脈經》“去來亦遲，小快于遲”　　主?。憾嘤善⑻摚驖裥袄ё?革脈【脈象特征】中空外堅，如按鼓皮《瀕湖脈學》“芤脈，弦而芤，如按鼓皮”《醫(yī)學實在易》“革脈外強”徐春甫：“革為皮革，浮弦大虛，如按鼓皮，內虛外急”脈的緊張度分類　革脈【臨床意義】亡血、失精、半產、漏下等 革為精氣內虛，氣無所戀而浮越于外所致《金匱要略》“婦人則半產漏下，男子則亡血失精”《傷寒論》“脈弦而大，弦則為減，減則為寒，芤則為虛，寒虛相搏，此名為革”　　再生障礙性貧血常此類脈，脈形闊大，按之中空，為高度貧血征象。芤脈與革脈的比較二脈均為中空外強脈，主里虛陽無所附　芤脈：皮軟而中空，主失血或失血先兆　革脈：皮硬而中空，主精虧虛寒牢脈【脈象特征】實大弦長，沉取始得，堅著不移李中梓：“牢有二義，堅牢固實之義，又深居在內之義”《脈說》：“沉而有力，勁而不移，實大弦長，牢之體也”【臨床意義】陰寒內盛，疝氣癥瘕脈理：陰寒內積，陽氣沉潛于下，故脈來沉而實大弦長。癥見面白肢冷氣短少力，驚恐自汗，筋骨痿弱，遺精泄瀉等?！?濡脈【脈象特征】浮而細軟，如絮浮水《脈經》“極軟而浮細”滑伯仁“濡無力也，虛軟無力，應手散細，如棉絮之浮水中，輕手乍來，重手即去”《診家正眼》“必在浮候，見其細軟，若中候沉候，不可得而見也”【臨床意義】：主諸虛，又主濕　凡氣虛，自汗，身倦乏力，短氣等可見濡《診家樞要》：“濡，為氣血俱足之候，為血少，為無血，為疲損，為自汗，為下冷，為痹”《略談色脈診》：“濡脈多為濕邪盛的反映，正因為濡脈主濕邪，所以凡患身體困倦，肌膚浮腫，以及瘡瘍癬疥等，脈來多濡，按如泥漿而不爽也”2伏脈【脈象特征】比沉脈更深，需重按著骨始可得，甚至伏而不現(xiàn)《診家正眼》“推筋著骨，得始其形”【臨床意義】邪閉、厥病、痛極（伏而有力）多因邪氣內伏，脈氣不得宣通所致如氣閉、寒閉、熱閉、火閉、痛極、霍亂等可見伏而無力－氣血虧損，陰枯陽竭，“心衰脈伏”2動脈【脈象特征】脈動如豆，見于關部《脈經》“動脈見于關上，無頭尾，大如豆，厥厥動搖”【臨床意義】多見于驚恐、疼痛之癥　2促脈【脈象特征】數(shù)而一止，止無定數(shù)《脈經》“促脈來去數(shù)，時一止復來”《瀕湖脈學》“來去數(shù)，時一止復來，如蹶之趣，徐疾不?！泵}的均勻度　促脈【臨床意義】主陽盛熱實　邪熱內盛，壅滯脈道，脈行不利《崔氏脈訣》“陽盛則促，肺癰陽毒”《瀕湖脈學》“促脈惟將火來醫(yī)，其因有五細推之，時時喘咳皆痰積，或發(fā)狂斑與毒疽”2結脈【脈象特征】緩而一止，止無定數(shù)《傷寒論》“脈來緩，時一止復來者名曰結脈”《脈訣刊誤》“脈來緩，時而一止，無常數(shù)”《診家正眼》“遲滯中，時見一止”脈的均勻度　結脈【臨床意義】主陰盛氣結　陰寒凝滯，心陽被抑　多見于氣結、血瘀、寒痰、飲食停滯、癥瘕積聚等《崔氏脈訣》“陰盛則結，疝瘕積聚”《診家樞要》“結……陰獨盛而陽不能相入也，為癥結，為七情所郁”2代脈【脈象特征】脈來一止，止有定數(shù)，良久方來《脈經》“代脈來數(shù)中止，不能自還，因而復動”《活人書》“往來緩動而中止，不能自還，因而復動，名曰代也”脈的均勻度　結脈【臨床意義】主臟氣衰微　1）臟氣衰微，無力繼續(xù)，故脈歇止難復《診家正眼》“代主臟衰，危惡之候”“心疼奪食，脈三動一止，良久不能自還”　2）又主痛癥、七情驚恐、跌仆損傷“驚則氣亂”2疾脈【脈象特征】　一息七至以上【臨床意義】多見于陽亢無制，真陰垂絕之候。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔薄白，脈浮；或鼻塞、流清涕、咽喉癢痛，咳嗽等。成因：表邪失治，內傳入里外邪直中，侵犯臟腑　七情、飲食、勞倦等里　證臨床表現(xiàn)：壯熱或潮熱，不惡寒反惡熱，口渴煩躁，腹脹腹痛，嘔惡，大便干結，小便短赤，或神昏譫語，舌紅苔黃厚，脈洪數(shù)或沉數(shù)有力特點：病位深在　　　　有內臟各系統(tǒng)的功能障礙三、半表半里概念：是指病邪在由表入里過程中的一個階段，又稱為“少陽病”臨床表現(xiàn)：　往來寒熱，胸脅苦滿或疼痛，心煩欲嘔，不欲食，口苦咽干，目眩，脈弦。（二）表里出入 表邪入里： 里邪出表：第二節(jié) 寒 熱寒熱是辨別疾病性質的一對綱領《景岳全書》“寒熱者，陰陽之化也”《素問? 陰陽應象大論》“陽盛則熱，陰盛則寒”《素問? 調經論》“陽虛生外寒，陰虛生內熱”　一、 寒 證是疾病的本質屬于寒性的證候　外寒：寒邪入侵肌表所致－－表寒　內寒：寒邪直中臟腑－－實寒　　　　自身陽虛－－－－虛寒臨床表現(xiàn)：惡寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷臥，痰涎涕清稀，小便清長，大便稀溏，面色白舌淡苔白而潤，脈緊或遲等二、 熱 證是疾病的本質屬于熱性的證候。三、寒證與熱證的鑒別《醫(yī)學心悟?寒熱虛實陰陽辨》“一病之寒熱，全在口渴與不渴，渴而消水與不消水，飲食喜熱與喜冷，煩躁與厥逆，溺之長短赤白，便之溏結，脈之遲數(shù)以分之。余診其脈，洪大無倫，重按無力。于是以附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。（《寓意草》清假熱者必不喜水，即有喜者，或服后見嘔，便當以溫熱藥解之；假寒者必多喜水，或服后反快而無所逆者，便當以寒涼藥解之”五、寒熱與表里的關系（一）表寒證（二）表熱證（三）里寒證（四）里熱證附病案1：張某，男，54歲，1995年8月12日就診。初診（8月12日）：發(fā)熱，頭痛，咳嗽，吐白粘痰，咽痛而干，流涕，胸悶，納差，四肢酸痛無力。辨證：外感風熱治則：辛涼透表，清熱解毒處方： 銀花12 連翹12 葛根15 菊花12 板藍根15 竹葉6 蘆根15 桔梗12 荊芥12 神曲12 藿香6 甘草6附病案2丁某，女14個月?，F(xiàn)在癥：發(fā)熱咳喘已旬日，汗出熱不解，三天前發(fā)疹，并遍及全身，融合成片，色紅，現(xiàn)突然隱沒，身灼熱，咳嗽喘促，鼻翼煽動，喉中有痰鳴，目赤多眵，口干唇燥，腹脹，便溏，日二、三次，神疲嗜睡。辨證：疹毒內攻，肺有蘊熱，移熱于大腸，肺氣壅遏治則：清熱解毒，瀉肺平喘處方： 杏仁3 桔梗3 前胡6 牛蒡子3 黃芩6 木通1 青皮1 桑白皮6 浙貝母4 銀花12 連翹10 甘草3 另配牛黃定喘散附病案3：劉某，男，33歲，農民，1997年12月2日就診問診：主訴上腹劇痛已兩天。令晨胃痛又作，上腹部痞悶脹滿，不思飲食，疼痛劇烈，輾轉不安，大便三日未行。望診：發(fā)育正常，急性痛苦病容，側臥于被窩中，懷抱熱磚熨腹。聞診：語聲略低偶有低吟。脈象沉緊。觀其胃部喜暖，知有寒邪，亦為中焦有滯?！〕梢颍合忍觳蛔?后天失養(yǎng) 久病耗損正氣臨床表現(xiàn)：　　面色蒼白或萎黃，精神萎靡，身疲乏力，心悸氣短，形寒肢冷或五心煩熱，自汗盜汗，大便滑脫，小便失禁，舌上無苔，脈虛無力等虛證：“精氣奪則虛”《靈樞》中有“五奪”二、實 證　實證是對人體感受外邪，或體內病理產物蓄積而產生的各種臨床表現(xiàn)的概括成因：外邪入侵人體　內臟功能失調，病理產物堆積　　　　　　　　　　 （痰飲、水濕、瘀血等）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，腹脹痛拒按，胸悶煩躁甚至神昏譫語，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘結，小便不利，脈實有力，舌苔厚膩等《素問”三、虛證和實證鑒別表P86四、虛實