病歷質(zhì)量檢查評分標準-閱讀頁
2025-07-30 03:19本頁面
【正文】 上級醫(yī)師查房視為不合格病歷。 病情交代 10各種手術、麻醉及有創(chuàng)操作必須有知情同意書，并有受術者或其 家屬簽名?！o手術協(xié)議書及麻醉前談話視為不合格病歷。 各項簽字要及時，病歷書寫格式規(guī)范，字跡清晰可辨，修改規(guī)范?！「黜棛z查報告不全一處扣3分，報告內(nèi)容不具體，不明確扣2分。 手術記錄過程不具體，層次不清，內(nèi)容不全一處扣1分。 缺少其他各項協(xié)議一處扣2分； 缺手術記錄、麻醉記錄、麻醉前談話及手術協(xié)議書視為缺少重要資 料，為不合格病歷。 手術護理記錄、計價單填寫不準確一處扣1分，； 護理記錄與病歷內(nèi)容不一致一處扣2分。 檢查者簽字： 總分： 病歷等級： 門診（手術）病歷檢查評分標準門 診 手 術 病 歷 質(zhì) 量 檢 查 評 分 標 準醫(yī)院： 檢查日期： 年 月 日 病歷姓名： 病案號： 科主任： 病歷記錄醫(yī)師：項目分值檢查內(nèi)容及評分標準扣分門診病歷記錄30于受術者手術前完成，未完成扣2分； ；主訴、時間、現(xiàn)病史不確切不系統(tǒng) 一處扣2分；既往、個人、家族、婚姻史不確切一處扣1分； 查體遺漏陽性體征或與本病有關的陰性體征一處扣2分， 專科情況描述不具體不準確無扣4分，過簡扣2分；診斷不規(guī)范扣2分 無門診手術病歷記錄、無受術者簽字視為不合格病歷。各種協(xié)議書、手術同意書不規(guī)范或交代不足，扣3分； 無手術協(xié)議書及麻醉前談話視為不合格病歷。 各項簽字要及時，病歷書寫格式規(guī)范，字跡清晰可辨，修改規(guī)范?！「黜棛z查報告不全一處扣3分，報告內(nèi)容不具體，不明確扣2分。 手術記錄過程不具體，層次不清，內(nèi)容不全一處扣1分。 缺手術記錄及手術協(xié)議書視為缺少重要資料，為不合格病歷?！诟黜椫委熐巴瓿??！o門診手術病歷記錄、無醫(yī)師、受術者簽字視為不合格病歷。 各種知情同意書不規(guī)范或交代不足，扣3分； 無治療操作知情同意書，視為不合格病歷。 攝影資料留存不全，一次扣3分?！〔v完整及時規(guī)范 30每次治療記錄要在治療后即刻完成，由治療醫(yī)師書寫并簽名， 記錄治療部位、目的要詳細具體；治療所用的儀器設備的名稱 和型號治療參數(shù)，術中反應（皮膚和病變部位的即時反應） 治療示意圖用紅墨水筆標記清楚，上次治療后的情況（改善、 副作用、并發(fā)癥等）記錄清楚。 治療記錄未按時完成扣2分；書寫格式不規(guī)范或使用非醫(yī)學術語、 一處扣1分；；各種表格病歷填寫空項??；治療示意圖標識不規(guī)范，一處扣1分。 缺治療記錄；醫(yī)患簽字不全，視為不合格病歷。單純的課本內(nèi)容，并不能滿足學生的需要，通過補充，達到內(nèi)容的完善 教育之通病是教用腦的人不用手，不教用手的人用腦，所以一無所能。單純的課本內(nèi)容，并不能滿足學生的需要，通過補充，達到內(nèi)容的完善 教育之通病是教用腦的人不用手，不教用手的人用腦，所以一無所能。寧可累死在路上，也不能閑死在家里！寧可去碰壁，也不能面壁。什么是奮斗？奮斗就是每天很難，可一年一年卻越來越容易。能干的人，不在情緒上計較，只在做事上認真；無能的人！不在做事上認真，只在情緒上計較
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