【正文】 呼吸窘迫綜合征(acute respiratory syndrome, ARDS)是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性進(jìn)行性呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)為呼吸頻率增加和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥?，F(xiàn)在注意到本征亦發(fā)生于兒童，故歐美學(xué)者協(xié)同討論達(dá)成共識(shí)，以急性(acute)代替成人(adult),稱為急性呼吸窘迫綜合征，縮寫仍是ARDS【診斷標(biāo)準(zhǔn)】一、有ALI/ARDS的高危因素 (一）直接肺損傷因素 嚴(yán)重感染，胃內(nèi)容物吸人、肺挫傷、吸人有毒氣體、淹溺、中暑、氧中毒等。 二、急性起病呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫。 （三）血?dú)夥治龌貜?fù)正常。 (二)X線檢查肺部陰影改善或好轉(zhuǎn)。 第二十九節(jié)　　急性呼吸窘迫綜合征分期與分類 一、我國ARDS分期診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）有誘發(fā)ARDS的原發(fā)病因〔二）先兆期ARDS的診斷應(yīng)具備下述5項(xiàng)中的3項(xiàng)： 1．呼吸頻率2025次／分。 2.()PaO2≤(60mmHg)＞(50mmHg) ＜(35mmHg). ,/Fi02≤(≤300mmHg)＞(＞200mmHg). 5.()PAa02＞(＞1OOmmHg)＜(＜200mmHg). 6胸片示肺飽無實(shí)變或?qū)嵶儭?/2肺野 （四）晚期ARDS的診斷應(yīng)具備下述6項(xiàng)中3項(xiàng)。 2.()Pa02≤(≤50mmHg). ＞(＞45mmHg). ≤(≤200mmHg) 5.()PAaO2＞(＞200mmHg). ≥1/2肺野 二、國外標(biāo)準(zhǔn) Murray提出對(duì)ARDS的診斷，嚴(yán)重程度分類的床旁簡便指定指標(biāo)見表74.表7一ARDS嚴(yán)重程度計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目計(jì)分無肺泡性肺水腫表現(xiàn)0肺野的1/4顯示肺泡仁肺水腫1肺野的2/4顯示肺泡性肺水腫2肺野的3/4顯示肺泡性肺水腫3整個(gè)肺野顯示肺泡性肺水腫4PaO2/FiO2≥300mmHg0PaO2/FiO2:225229 mmHg1PaO2/FiO2: 175224mmHg2PaO2/FiO2：100174mmHg3PaO2/FiO2100mmHg43. PEEP（正性呼氣末壓）（人工呼吸機(jī)使用者〕PEEP≤5cmH2O0PEEP: 68 cmH2O1PEEP: 911 cmH2O2PEEP: 1214 cmH2O3PEEP≥15cmH2O4順應(yīng)性≥80%ml/cmH2O0順應(yīng)性：6079 ml/cmH2O1順應(yīng)性：4059 ml/cmH2O2順應(yīng)性：2039 ml/cmH2O3順應(yīng)性≤19ml/cmH2O4 各項(xiàng)目計(jì)分的總和除以項(xiàng)目數(shù)即為平均分值，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定肺損傷的情況，肺損傷計(jì)分均值： 無肺損傷 0 輕至中度 高度肺損傷 ＞ 注：順應(yīng)性=1次換氣量/(最大氣道內(nèi)壓一PEEP) 第三十節(jié)　　休克肺 休克肺（shock lung)指休克持續(xù)名吹時(shí)，肺可出現(xiàn)嚴(yán)重的間質(zhì)性和肺泡性肺水腫、淤血出血、局限性肺不張、毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成以及肺袍透明膜形成等，具有這些特征的肺稱休克肺。 （一）早期 臨床表現(xiàn) （1）有感染、創(chuàng)傷、休克等危重原發(fā)病 (2）呼吸頻率22次/分以上 (3）持續(xù)性自發(fā)性過度換氣。 具備以上12中之一即可診斷。 (2)出現(xiàn)呼吸困難，尤其是吸氣性呼吸困難。 實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）動(dòng)脈C02分壓＜30 mmHg （2）動(dòng)脈Pa02分壓＜60 mmHg (3)動(dòng)脈血乳酸含量增高。 （2）肺部濕啰音較前增多。 (4）有其他重要器官功能衰竭的表現(xiàn)。 (3)動(dòng)脈血pH＜ (4）動(dòng)脈血氧分壓＜50mmHg. 具備以上1中兩項(xiàng)或2中三項(xiàng)即可診斷 二、臨床分型 （一）急進(jìn)型 在休克發(fā)生后，未經(jīng)糾正情況下立即出現(xiàn)呼吸衰竭 （二）遲發(fā)型 當(dāng)血壓、尿量恢復(fù)后，數(shù)小時(shí)乃至數(shù)天后突發(fā)呼吸衰竭。 （二）血壓正常。 二、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) （一）休克癥狀基本控制。 第三十一節(jié)　　自發(fā)性氣胸 自發(fā)性氣胸(spontaneous pneumothorax ,SP)是指肺和胸膜非創(chuàng)傷性病變使肺臟層胸膜破裂致氣體逸入胸膜腔引起的病理生理狀況。后者多見于有基礎(chǔ)肺部疾病的中老年患者，如肺結(jié)核、COPD、肺癌、塵肺等。肺部胸片或CT檢查具有確診意義。患者常有咳嗽、提重、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因，典型癥狀是突然發(fā)病，患側(cè)劇烈胸痛，繼之出現(xiàn)呼吸困難和刺激性干咳，積氣量大或原有較為嚴(yán)重的肺部基礎(chǔ)疾病患者，呼吸困難明顯，不能平臥，如果側(cè)臥，被迫健側(cè)臥位。張力性氣胸患者呼吸困難顯著，發(fā)給嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、昏迷。氣胸在30%以上，患者胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈鼓音，心、肝濁音區(qū)消失，語顫和呼吸音減弱或消失。大量氣胸可使心臟、氣管向健側(cè)移位，有液氣胸時(shí)可聞及胸內(nèi)振水聲 二、輔助檢查 （一）胸部X線檢查為診斷氣胸最準(zhǔn)確、可靠的方法，可顯示肺壓縮的程度、肺內(nèi)病變情況、是否存在縱隔移位、胸腔積液和胸膜粘連。對(duì)于局限性氣胸須在X線透視下轉(zhuǎn)動(dòng)體位觀察。如同時(shí)合并有胸腔積液時(shí)則可見液平面。血?dú)庑卦跉庑刂姓?%3％，多為胸膜粘連帶處血管破裂所致 （二）胸部CT檢查 顯示的影像是胸膜腔存在無肺紋理的低密度氣體影，伴有肺組織不同程度的萎縮改變。 〔三）其他檢查 ：對(duì)肺壓縮＞20%者可出視低氧血癥。 3．胸腔鏡檢查：對(duì)慢性、反復(fù)發(fā)作的氣胸，有助于弄清肺表面及胸膜病變情況 4．血液學(xué)檢查：無并發(fā)癥時(shí)無陽性發(fā)現(xiàn)。 第三十二節(jié)　　自發(fā)性氣胸的分型和分度 一、自發(fā)性氣胸的分型 依據(jù)人工氣胸箱測定胸腔內(nèi)壓力判斷氣胸類型（一）閉合性氣胸測胸腔內(nèi)壓力示低度正壓，抽氣后壓力下降，留針12分鐘壓力不升。 （三）張力性氣胸胸腔內(nèi)壓力明顯正壓，抽氣后壓力下降，留針觀察3分鐘內(nèi)壓力又復(fù)上升。表75自發(fā)性氣胸的分度判斷依據(jù)小量氣胸大量氣胸側(cè)胸壁距肺邊緣距離＜2cm≥2cm肺尖氣胸線距胸腔頂部距離＜3cm≥3cm 第三十三節(jié)　　肺不張 肺不張(atelectasis)表示肺的部分或完全無氣，體積萎陷。前者指胎兒在出生后幾天肺部仍有較多肺泡仍不能正常充氣，就可產(chǎn)生先天性肺不張。其臨床表現(xiàn)差異較大，通常根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線征象作出診斷。迅速發(fā)生阻塞的大面積肺不張，尤其伴有感染者，可引起患側(cè)胸痛，突發(fā)呼吸困難和發(fā)紺，血壓下降，心動(dòng)過速，體溫升高，有時(shí)出現(xiàn)休克。病變部位胸廓活動(dòng)減弱或消失，氣管和心臟移向患側(cè)，緩慢發(fā)展的肺不張可能無癥狀或僅引起輕微肺部癥狀。胸部體檢示右中葉叩診濁音，呼吸音降低或消失，體檢也可正常。 二、影像學(xué)表現(xiàn) （一）一側(cè)肺不張為一側(cè)主支氣管完全性阻塞所致，表現(xiàn)為患側(cè)肺野均勻致密、胸廓塌陷、肋間隙變窄、氣管縱隔向患側(cè)移位、同側(cè)隔面升高、對(duì)側(cè)可有代償性肺氣腫，甚至可出現(xiàn)縱隔疝。上肺容積縮小可致胸廓下陷，肋間隙變窄，氣管向右側(cè)移位，肺門上提。側(cè)位于氣管前后出現(xiàn)邊緣較清晰的扇形影。 右肺中葉不張：在后前位表現(xiàn)為右下肺野內(nèi)帶及心右緣旁的上界清楚下界模糊的片狀致密影，其上界不超過右側(cè)肺門中部，心右緣模糊。前弓位呈邊緣清晰的三角形致密影，基底位于右心緣尖端指向側(cè)胸壁。側(cè)位上整個(gè)斜裂向前移位并稍向前彎曲緊貼于胸骨后，形成“垂簾征”，下葉可出現(xiàn)代償性肺氣腫。左下肺不張時(shí)，左下葉肺不張陰影可與心影重疊，在斜位或過度曝光片上可以顯示。 盤狀肺不張：是亞段性肺不張，多見了一側(cè)或兩側(cè)肺野底部。多見于一則或兩側(cè)肺底部，膈頂上方，長26cm，扁長條形、橫行密影，邊緣較模糊，在正側(cè)位上都可見到，往往可達(dá)胸膜面，但從不穿過葉間裂。支氣管鏡檢查可以見到支氣管段和亞段分支，鏡下表現(xiàn)為細(xì)小支氣管腔內(nèi)向外溢血或分泌物增多或外壓致管腔狹窄，或表現(xiàn)為粘膜充血、水腫及分泌物多或管腔狹窄變形等。確診有賴于病理檢查。 （二）復(fù)查胸片示肺完全復(fù)張。 （二）復(fù)查胸片示肺組織部分復(fù)張第三十四節(jié)　　結(jié)核性滲出性胸膜炎 結(jié)核性滲出性胸膜炎（tuberculous exadative pleurisy）是結(jié)核分枝桿菌直接感染，和〔或）胸膜對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生的炎癥，由結(jié)核性干性胸膜炎進(jìn)一步發(fā)展而來，是最常見的胸膜炎癥性疾病。大多有低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀及咳嗽、胸痛、呼吸困難等癥狀，查體可見患者胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、氣管縱隔向健側(cè)移位、語顫減弱、叩診呈濁音或?qū)嵰簟⒙犜\呼吸音減弱或消失、積液上方可聞及管樣呼吸音?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】 一、有結(jié)核病史或結(jié)核接觸史，以青少年多見。 四、胸腔積液為滲出液，多為草黃色，少數(shù)患者可呈血性,pH值＜,白細(xì)胞總數(shù)高，急性期多核白細(xì)胞占多數(shù)．但很快轉(zhuǎn)為淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主。胸液中ADA43U/L，胸液ADA/血清ADA1，多為結(jié)核性胸腔積液。 七、胸腔鏡檢查和胸膜活檢胸腔鏡檢查可見臟壁胸膜干酪樣灰白色結(jié)節(jié)，胸膜活檢可見干酪樣壞死 八、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)（PPD）呈強(qiáng)陽性反應(yīng) 九、除外其他原因引起的胸腔積液，抗結(jié)核治療有效等。 （二）胸腔積液體征消失 （三）血沉正常。 （五）停藥后觀察1年病情無反復(fù)。多由于肺結(jié)核空洞或胸膜下干酪樣病灶破裂，感染胸膜而引起，間或可由脊椎結(jié)核的椎旁膿腫直接蔓延所致。自從抗結(jié)核藥物廣泛應(yīng)用以來，結(jié)核性膿胸的發(fā)病率已大為減低。 三、膿液中找到結(jié)核分枝桿菌。 五、X線和B超檢查 X線檢查可見患側(cè)胸膜肥厚，肋間隙窄，大片密度增高的毛玻璃樣模糊陰影。 六、早期膿胸胸液中白細(xì)胞總數(shù)有10000～15000/mm3或更多，其中以中性粒細(xì)胞為主。 （二）胸腔積液體征消失。 （四）B超檢查示膿腔基本消失。 （三）B超檢查示膿腔縮小2/3以上。該病多見于中、青年女性，以肺、肺門淋巴結(jié)最常受累，也可累及淺表淋巴結(jié)、皮膚、眼、扁桃體、肝、脾、骨髓等處。肺結(jié)節(jié)病早期常無明顯癥狀和體征。病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)胸悶、氣急、甚至發(fā)紺?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】 一、臨床診斷 結(jié)節(jié)病的診斷可依據(jù)下列標(biāo)準(zhǔn)，并除外其他肉芽腫性疾病。（二）組織學(xué)活檢證實(shí)有非千酪性壞死性肉芽腫，且抗酸染色陰性。（四）血清或BALE中sIL2R高。（六）BALF中淋巴細(xì)胞＞10%，且CD4+／CD8+比值≥30 （七）高血鈣、高尿鈣癥 (八)SACE或SL活性增高。 以上九條中，前三條為主要條件，其他為次要條件。 二、診斷分期 參照國內(nèi)結(jié)節(jié)病組1993年分期標(biāo)準(zhǔn)將結(jié)節(jié)病分成以下各期： 0期：無異常Xmax所見。 II 期：肺部彌漫性病變，同時(shí)有肺門淋巴結(jié)腫大 Ⅲ期：肺部彌漫性病變，不伴肺門淋巴結(jié)腫大?！警熜袛鄻?biāo)準(zhǔn)】 一、治愈標(biāo)準(zhǔn) （一）癥狀和體征消失。（三）血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶恢復(fù)正常 （四）病情穩(wěn)定狀態(tài)達(dá)5年以上者。胸部x線攝片示有彌漫性肺泡隔病變的細(xì)微粒狀或網(wǎng)狀陰影?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】診斷肺泡毛細(xì)血管阻滯綜合征主要依據(jù)患者的肺功能檢查，要表現(xiàn)為肺臟的伸展受限制，肺活量減少，肺換氣增加，活動(dòng)后有缺氧，但無二氧化碳積聚。 二、最大通氣量可維持正常。 四、動(dòng)脈血氧分壓在休息時(shí)接近正常，而運(yùn)動(dòng)時(shí)明顯降低。 六、肺泡彌散能力低下?！警熜袛鄻?biāo)準(zhǔn)】 一、治愈標(biāo)準(zhǔn) （一）呼吸困難、發(fā)紺等癥狀消失。 二、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) （一）呼吸困難、發(fā)紺等癥狀明顯減輕。 第三十八節(jié) 成人特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥 成人特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥(adult idiopathic pulmonary haemosiderosis,AIPH）是成人彌漫性肺泡出血綜合征中的一種?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】 一、進(jìn)行性呼吸困難并咯血，咯血量與貧血程度不成正比。 三、必須排除二尖瓣狹窄和慢性心衰所致的繼發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。 五、痰、支氣管肺泡灌洗液及肺活檢組織內(nèi)均有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。（二）X線胸片檢查示肺部病變完全吸收。 第三十九節(jié) 肺泡蛋白蓄積癥 肺泡蛋白蓄積癥（pulmonary alveolar proteinosis,PAP）又稱RosenCastlemanLiebow綜合癥，由于先天或獲得性原因，使肺泡出現(xiàn)巨噬細(xì)胞和表面活性物質(zhì)的趨化和吞噬功能缺陷，從而蓄積大量PAS陽性、富含磷脂的蛋白質(zhì)，影響肺飽血?dú)饨粨Q，主要表現(xiàn)為隱匿性呼吸困難。該病在我國較罕見。在隱匿進(jìn)展的呼吸因難和肺內(nèi)感染征象經(jīng)正規(guī)抗炎、抗結(jié)核治療無效時(shí)應(yīng)考慮此病。 二、部分有樸狀指、發(fā)給，肺部呼吸音減低，肺部體征與肺部影像學(xué)不平行。 四、胸部HRCT顯示廣泛肺飽內(nèi)實(shí)變、肺泡間隔增厚，并可清楚顯示所謂的“垢積征”。 六、經(jīng)支氣管和開胸肺活檢在肺泡內(nèi)可見大量磷脂性物質(zhì)，炎性細(xì)胞較少，巨噬細(xì)胞內(nèi)可見大量PAS染色陽性、奧辛蘭染色陰性的顆粒。 具有第五或第六項(xiàng)加第三或第四項(xiàng)及以上可診斷。（三）肺部X線片示異常陰影完全吸收二、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)（一）呼吸困難癥狀明顯緩解，咳嗽、活動(dòng)后氣促癥狀消失。（三）肺部X線片示異常陰影部分吸收。是一種常見的臨床疾患，國外有資料統(tǒng)計(jì)其在成人中的發(fā)病率為2%4%，是具有潛在危險(xiǎn)的疾病。低通氣（通氣不足）是指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴動(dòng)脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation,SaO2）下降≥4%。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】一、臨床診斷主要根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測結(jié)果加以診斷?！捕z查有上氣道狹窄因素（三）影像學(xué)檢查顯示上氣道結(jié)構(gòu)異常。其中PSG被認(rèn)為是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，也是OSAHS療效評(píng)定的重要標(biāo)