【正文】 立。 帶胸引流管下床活動(dòng)的病人，應(yīng)指導(dǎo)病人如果不慎造成引流管連接處 脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即將近端引流管捏住，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員，按無(wú)菌操作更換整個(gè)裝置。 【胸腔內(nèi)感染】 引流裝置應(yīng)保持無(wú)菌，每 24 小時(shí)更換引流瓶，更換引流瓶時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。 引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面 60100 ㎝。 引流管一旦脫落、外移時(shí)，決不能將原引流管再插入，以免感染。 【縱隔擺動(dòng)】 胸腔大量積液、積氣引流時(shí)，應(yīng)控制引流速度，一般放 500ml 后夾管 510分鐘，再放 500ml 再夾管 510 分鐘，避免一次放液放氣過(guò)多過(guò)快。開(kāi)放胸引管時(shí)密切觀察患者呼吸、氣管位置等，緩慢放出胸液，并囑病人勿劇烈咳嗽，必要時(shí) 應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥。 一旦發(fā)生縱隔擺動(dòng)，應(yīng)迅速搶救。 正確使用開(kāi)口器，對(duì)牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張口。潰瘍面用西瓜霜等噴敷，必要時(shí)用 2%的利多卡因噴霧止痛或?qū)⒙?己定（洗必泰）漱口液用注射器直接噴于潰瘍面，每日34 次，抗感染效果較好。必要時(shí)進(jìn)行全身止血治療，如肌內(nèi)注射卡諾柳鈉（安絡(luò)血）酚磺乙胺（止血敏），同時(shí)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療。 【窒息】 為昏迷、吞咽障礙的病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)采取側(cè)臥位，擦洗時(shí)須用止血鉗夾緊棉球，每次一個(gè)，并在操作前、后清點(diǎn)棉球數(shù)量，防止棉球遺留在口腔內(nèi)，棉球不可過(guò)濕，防止病人將溶液吸入呼吸道。 詢問(wèn)及檢查病人有無(wú)義齒，如有活動(dòng)義齒，操作前取下存放入冷水杯中。 如果病人出現(xiàn)窒息應(yīng)及時(shí)處理，迅速有效清除吸入的異物，及時(shí)解除呼吸道梗阻。 【吸入性肺炎】 為昏迷、吞咽功能障礙的病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，禁忌漱口，應(yīng)采用側(cè)臥位，棉球不 可過(guò)濕，防止病人將溶液吸入呼吸道。 根據(jù)病情選擇合適的抗生素積極抗感染治療，并結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)采取對(duì)癥處理；高熱可用物理降溫或小量退熱劑；咳嗽咳痰可用鎮(zhèn)咳祛痰劑。容量和濃度的交錯(cuò)遞增將更有益于病人對(duì)鼻飼液的耐受。以輸液泵控制滴速為佳?？稍谖桂B(yǎng)管近端自管外加熱營(yíng)養(yǎng)液，但需防止?fàn)C傷病人。 伴同藥物的應(yīng)用：某些藥物如含鎂的抗酸劑、電介質(zhì)等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，須經(jīng)稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入。 菌群失調(diào)病人，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，可口服氟康唑，每日 3 次，或口服慶大霉素 8 萬(wàn) U，每日兩次， 23 天癥狀可控制。 認(rèn)真評(píng)估病人的飲食習(xí)慣，對(duì)牛奶豆?jié){不耐受者慎用含此 32 種物質(zhì)的鼻飼液。 【誤吸】 選擇合適的體位，根據(jù)喂養(yǎng)管位置及病情，置病人于合適的體位。 45176。吸痰時(shí)，禁止注入。 選用管徑適合的胃管，注意鼻飼液輸入的容量、速度、濃度應(yīng)分別逐步增加，可采取輸液泵控制以勻速輸入。 經(jīng)常檢查胃殘留量，每次輸注鼻飼液前及期間，每間隔 4 小時(shí)抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量，一旦胃殘留量大于 100150ml，應(yīng)暫停輸入 28 小時(shí)，并每 2 小時(shí)檢查一次，若低于 100ml，從低濃度重新開(kāi)始，若 大于 100ml 仍應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)加用胃動(dòng)力藥物，以防胃潴留引起反流而誤吸。 一旦發(fā)現(xiàn)病人有嗆咳、呼吸困難等吸入胃內(nèi)容物，應(yīng)立即采取以下措施： ①立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，吸進(jìn)胃內(nèi)容物。 17 ③鼓勵(lì)并幫助病人咳出誤吸液體。 ⑤血?dú)夥治霎惓r(shí)，行人工機(jī)械通氣。 【惡心、嘔吐】 可減慢輸注速度，液量以遞增方法輸入，一般每日 1000ml，逐步過(guò)渡到常量 20202500ml，分 46 次平均輸注，每次持續(xù) 3060 分鐘，最好采用輸液泵24 小時(shí)均勻輸入法。 顱腦損傷病人鼻飼時(shí)，注意區(qū)別因顱內(nèi)壓增高引起的惡心、嘔吐，可及時(shí)給予脫水劑，以減緩癥狀。 長(zhǎng)期 鼻飼者，每日進(jìn)行口腔護(hù)理并在鼻前庭沿喂養(yǎng)向鼻孔內(nèi)滴注少量液體石蠟油可防喂養(yǎng)管壓迫鼻粘膜或粘連引發(fā)潰瘍出血等。 【喂養(yǎng)管移位、脫出、喂養(yǎng)管周圍瘺或皮膚感染】 如置鼻胃管或鼻腸管，應(yīng)將其妥善固定于面頰部。 在喂養(yǎng)管進(jìn)入鼻腔或腹 壁處應(yīng)做好標(biāo)記，每 4 小時(shí)檢查一次，以識(shí)別喂養(yǎng)管有無(wú)移位。除應(yīng)立即停輸鼻飼液，盡可能清楚或引流出滲漏的鼻飼液外，應(yīng)用抗生素以避免繼發(fā)性感染。 發(fā)生喂養(yǎng)管周圍瘺時(shí)要做好皮膚的保護(hù)，局部涂氧化鋅軟膏，必要時(shí)輸以抗生素。 對(duì)痰液粘稠 者，應(yīng)給予氣管內(nèi)滴藥、膨肺后徹底吸痰，避免痰液粘于管壁上引起導(dǎo)管堵塞。 如氣道壓力明顯升高，吸痰管進(jìn)入管腔的阻力增大，應(yīng)考慮為導(dǎo)管阻塞。 【導(dǎo)管誤入一側(cè)支氣管】 妥善固定導(dǎo)管，每班認(rèn)真檢查并記錄導(dǎo)管的深度。胸片顯示導(dǎo)管尖端應(yīng)位于隆突上 23 ㎝處。 如果導(dǎo)管深度發(fā)生改變、兩肺呼吸音部隊(duì)稱，應(yīng)立即給予調(diào)整。 記錄插入長(zhǎng)度，氣管內(nèi)插管的前段置于氣管分叉處上方 23 ㎝，插入長(zhǎng)度為前端至門(mén)齒：女子 2022 ㎝，男子 2224 ㎝。 翻身時(shí)一定要先把管路從機(jī)械臂上放下，翻身后再重新固定，以免牽 拉引起導(dǎo)管脫出。 如氣管導(dǎo)管意外脫出應(yīng)采取如下措施： ①立即洗凈口、鼻腔分泌物，通知醫(yī)生； ②如有自主呼吸，予以吸氧或面罩加壓給氧，同時(shí)觀察呼吸狀況； ③如無(wú)自主呼吸，應(yīng)重新置管，同時(shí)準(zhǔn)備好置管所需物品； ④必要時(shí)行環(huán)甲膜穿刺； ⑤嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、氧飽和度等變化； ⑥神志清醒者，做好心理護(hù)理； ⑦檢查氣管意外脫出原因，采取針對(duì)措施預(yù)防再次脫管。 吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔，吸痰前應(yīng)潤(rùn)滑吸痰管前端，插吸痰管時(shí)不可使用負(fù)壓。 設(shè)定吸引壓力為：成人 300400 ㎜ Hg，兒童 250300 ㎜ Hg。 嚴(yán)密檢測(cè)氣囊壓力，氣囊壓力維持在 2025 ㎜ Hg。為減輕氣管黏膜損傷，定時(shí)放松氣囊，一般每日放氣囊兩側(cè)，持續(xù) 35 ㎝。 對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)而無(wú)法脫機(jī)的患者，應(yīng)及早氣管切開(kāi)，避免局部長(zhǎng)期受壓。 嚴(yán)密觀察痰液的性質(zhì)、顏色、量。 進(jìn)行適當(dāng)?shù)男夭课锢碇委?，定時(shí)翻身、叩背、體位引流、震顫等，去除氣道內(nèi)分泌物。 鼻飼時(shí)應(yīng)將床頭抬 高 3045176。 準(zhǔn)備兩套吸痰管和沖洗吸痰管液，一套用于吸氣管內(nèi)分泌物，一套用于吸口腔和鼻咽腔分泌物。每根吸痰管只用 1 次。 呼吸機(jī)管道、濕化罐每周更換一次，無(wú)菌蒸餾水每天更換，污染時(shí)隨時(shí)更換。 20 增加營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 1及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的征象：發(fā)熱、白細(xì)胞增多、膿性痰液、痰量增多、肺部濕羅音等，應(yīng)選用有效抗生素治療。 定期檢查皮下有無(wú)捻發(fā)音，如果有，要及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)給予處置。 【通氣不足 /呼吸性酸中毒】 應(yīng)用呼吸機(jī)治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情，選擇合適的呼吸機(jī)管路，減少呼吸死腔。 通氣半小時(shí)后測(cè)定動(dòng)脈血?dú)猓院蟾鶕?jù)情況定期測(cè)定動(dòng)脈血?dú)狻? 合理設(shè)置低通氣量報(bào)警限，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。 【通氣過(guò)度 /呼吸性堿中毒】 應(yīng)用呼吸機(jī)治療時(shí) ，應(yīng)根據(jù)患者的病情，選擇合適的呼吸機(jī)參數(shù)。 嚴(yán)密觀察患者病情并根據(jù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。 （十五）氧氣吸入操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范 【無(wú)效吸氧】 吸氧前認(rèn)真檢查供氧壓力、氧氣吸入裝置各部分的連接狀態(tài)，注意有無(wú)漏氣、吸氧導(dǎo)管的通暢情況 。 吸氧過(guò)程中隨時(shí)檢查吸氧導(dǎo)管有無(wú)堵塞，尤其是鼻導(dǎo)管吸氧的患者，因?yàn)楸菍?dǎo)管容易被分泌物堵住。 對(duì)氧療病人做好健康教育，告知病人吸氧過(guò)程中勿隨意調(diào)節(jié)氧流量。 一旦出現(xiàn)無(wú)效吸氧，立即查找原因，采取相應(yīng)的處理措施。判斷給氧的確切指征是動(dòng)脈氧分壓。通常氧分壓在 60 ㎜ Hg（ 8kPa）以上時(shí)，血氧飽和度多在 90%以上，大多不需給氧。 ① COPD 等二型呼衰的患者適合低流量給氧。 ②鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量不宜超過(guò) 6L/分。 嚴(yán)格控制吸氧濃度與吸氧時(shí)間。盡量避免長(zhǎng)時(shí)間使用高濃度的氧氣 。 經(jīng)常監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血液中的氧分壓和氧飽和度，密切觀察給氧的效果和不良反應(yīng)，維持動(dòng)脈血氧分壓（ PaO2）在 85105 ㎜ Hg，動(dòng)脈血氧飽和度（ SaO2）在95100%。 【呼吸道黏膜干燥】 充分濕化氧氣，及時(shí)補(bǔ)充濕化瓶?jī)?nèi)的無(wú)菌蒸餾水，有條件采用加濕、加溫吸氧裝置，防治呼吸道黏膜干燥。 向張口呼吸病人解釋、宣教，盡量使其經(jīng)鼻腔呼吸，以減少呼吸道黏膜的干燥 程度。 根據(jù)病人情況調(diào)整氧流量，避免氧流量過(guò)大。 【呼吸抑制】 對(duì)長(zhǎng)期缺氧和二氧化碳潴留并存的病人，應(yīng)低濃度、低流量持續(xù)給氧，氧流量應(yīng)控制在 12L/min。 注意監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，以矯正低氧血癥，維持動(dòng)脈血氧分壓在 60 ㎜ 22 Hg，以不升高 PaCO2為原則。 加強(qiáng)巡視，密切觀察病人有無(wú)神志模糊、嗜睡、臉色潮紅、呼吸淺、慢、弱等呼吸抑制的表現(xiàn)。并加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢，促進(jìn)二氧化碳排出。 【晶狀體后纖維組織增生】 對(duì)于新生兒，尤其是早產(chǎn)兒勿長(zhǎng)時(shí)間、高濃度吸氧，吸氧濃度嚴(yán)格控制在 40%以下，并控制吸氧時(shí)間。 已發(fā)生晶狀體后纖維組織增生者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。 鼓勵(lì)病人深呼吸、有效咳嗽，定時(shí)改變臥位、姿勢(shì)等，促進(jìn)痰液排出，以保持局部氣道通暢，防止分泌物阻塞呼吸道。 【肺組織損傷】 嚴(yán)格遵守氧氣吸入法操作程序。 原本采用面罩、頭罩、氧氣帳等方法給氧的病人，在改用 鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)，要及時(shí)調(diào)低氧流量。