【正文】 患者知情同意。但治療失敗可能是由于不正確的診斷?！　「骨荤R下抗反流手術(shù)的其它指征包括中斷治療后癥狀復(fù)發(fā)、大量反流、并發(fā)癥(狹窄、BE)和呼吸道并發(fā)癥。治療抵抗的GERD很少見。在一項為期5年的比較奧美拉唑治療和胃底折疊術(shù)療效的對比研究中，只有當(dāng)PPI劑量增加被認為是治療失敗時，外科手術(shù)才明顯優(yōu)于藥物治療。一項最近的研究評估原先接受內(nèi)科或外科治療病人的滿意度，盡管病人報告對原先的治療滿意，但大多數(shù)接受外科手術(shù)的病人仍持續(xù)用抗反流藥物。外科手術(shù)結(jié)局的報道是選擇性的，主要來源于專科中心和社區(qū)醫(yī)療的對比。胃底折疊術(shù)的長時間包裹牢固性是一個問題?！巨D(zhuǎn)診內(nèi)鏡檢查、會診和手術(shù)：結(jié)論和推薦】　　由于缺乏資料和結(jié)果矛盾，關(guān)于病人是否需要和何時轉(zhuǎn)診內(nèi)鏡檢查仍是一個未解決的問題?！　?nèi)鏡和/或手術(shù)的益處是否大于風(fēng)險是一個值得更多注意的問題。當(dāng)試圖從內(nèi)鏡檢查尋求信息時，只有針對確定的高危人群(這些病人將從內(nèi)鏡監(jiān)測中受益)設(shè)計的試驗才能解決這些問題。Stretta和內(nèi)鏡下縫合FDA是批準其安全性，而不是批準其有效性。該方法也被設(shè)想用來干預(yù)短暫下食管括約肌松弛(tLESRs)的神經(jīng)機制。88%的病人正在服用PPIs，在12個月時，118例中的94例完成隨訪。然而，Stretta后的癥狀和藥物治療的基線癥狀相同。研究結(jié)束時食管pH值4的時間顯著減少(P)。雖然這些資料提示Stretta使GERD病人改善，但這一研究存在若干不足：該試驗無對照，術(shù)后PPI應(yīng)用減少，而內(nèi)鏡治療后H2RA和OTC藥物治療則相同；此外，這些結(jié)果不能推廣到食管炎病人，因為70%的對象是內(nèi)鏡陰性病人；最后，Stretta治療的益處可能需6個月才能獲得。6個月后，與基線相比，tLESRs、pH4的時間和GERD的癥狀顯著減少。在一項多中心試驗中，對64例病人隨機應(yīng)用兩種縫合方式，6個月后進行食管壓力測量、內(nèi)鏡檢查、24小時pH監(jiān)測和評定癥狀嚴重性。與基線相比，pH4反流次數(shù)的下降在3個月時不明顯，6個月時達到統(tǒng)計學(xué)水平?！　≡贔DA批準的兩個方案之外，至少還有兩個未被批準的內(nèi)鏡下治療正在臨床試驗中進行評估。一項小樣本前瞻性試驗檢測了10例對藥物治療抵抗的GERD病人應(yīng)用PMMA注射的療效。GERD評分和pH4的時間顯著降低。在一項15例病人的非對照試驗性研究中，LES壓力、燒心評分和GERD癥狀評分與基線相比都顯著改善(P)。因此，這些方法的臨床應(yīng)用價值目前還不明確。 因為糜爛性食管炎的主要發(fā)病機制是酸清除而不是反流所決定，所以這些方法對糜爛性食管炎的治療價值可能很小。目前還不能推薦內(nèi)鏡下治療的應(yīng)用，事實上，重要的是病人應(yīng)完全了解與這些未被證明治療相關(guān)的風(fēng)險。應(yīng)用包括MEDLINE、EMBASE和其它數(shù)據(jù)庫，查詢了19852002年發(fā)表的資料。標準劑量PPIs(奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑和雷貝拉唑)在糜爛性食管炎產(chǎn)生相同的愈合率和消退率。埃索美拉唑主要在C級和D級(洛杉磯分類)糜爛性食管炎治療中的療效優(yōu)于奧美拉唑或蘭索拉唑。 對PPIs在內(nèi)鏡陰性GERD病人中長期應(yīng)用所知甚少，在這些病人中也沒有進行PPIs比較應(yīng)用的試驗。然而，沒有理由證明PPIs在內(nèi)鏡陰性病人中的療效存在差異。對111例病人應(yīng)用一種PPI治療()進行連續(xù)的維生素B12檢測，68例治療超過5年的病人中，30%維生素B12水平顯著降低。　　停用PPIs后可以見到高酸分泌。停用PPIs 8周后仍可以見到酸分泌增加。沒有證據(jù)顯示在這些研究中觀察到的酸分泌增加有重要臨床意義。一項多中心、隨機對照比較PPI治療和抗反流手術(shù)的研究顯示，萎縮性胃炎患病率兩組間相同。一項長期應(yīng)用PPI的研究發(fā)現(xiàn)，盡管感染組的萎縮性胃炎發(fā)病率較高，但在有或沒有幽門螺桿菌感染的病人，萎縮性胃炎的發(fā)生隨時間延長而增加。這些資料顯示PPI治療期間幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎在胃內(nèi)分布的改變，這并無臨床后果。一項病例對照研究顯示，腸彎曲桿菌屬感染的危險在感染前一個月服用奧美拉唑的病人中顯著升高(OR=，95%CI=)，H2RA則未見類似的聯(lián)系(OR=，95%CI=)。 對糜爛性食管炎，埃索美拉唑愈合食管炎的療效高于奧美拉唑和蘭索拉唑的研究結(jié)果并不一致，其臨床意義不是很大?！　￠L期應(yīng)用PPIs被假設(shè)有潛在的副作用，但是沒有證據(jù)證明。增加腸內(nèi)感染的危險僅見于單項研究，但在大量臨床實踐中缺乏明確證據(jù)，提示需慎重看待這一觀察結(jié)果。九、胃食管反流在肺部癥狀中作用的證據(jù)　　GERD被推測是食管外肺部并發(fā)癥的一個危險因素。有關(guān)GERD和肺部疾病因果關(guān)系的原始研究和專家意見總結(jié)如下。從循證醫(yī)學(xué)觀點、經(jīng)典流行病學(xué)因果關(guān)系標準來評價已發(fā)表的資料。一項對2200名對象燒心發(fā)生率的橫斷性研究顯示，與無GERD的人群相比，經(jīng)常有GERD人群的肺部癥狀(如哮喘、支氣管炎、肺炎)輕度上升，只有支氣管炎在GERD人群中顯著增加。幾項食管外病變狀況危險性增加顯著地與食管炎相關(guān)，包括哮喘(OR=，95%CI=)、慢性阻塞性肺部疾病(OR=，95%CI=)、支氣管擴張(OR=，95%CI=)以及肺炎(OR=，95%CI=)。在該研究中，GERD和內(nèi)科確診哮喘的關(guān)系為臨界性顯著(OR=，95%CI=)?！　∑渌芯匡@示在哮喘病人中GERD發(fā)生率高，而且哮喘癥狀和GERD的嚴重程度相關(guān)。盡管這些研究顯示一致的相關(guān)，但它們不能揭示GERD和肺部癥狀時間上的聯(lián)系?！　∫延腥舾蓹C制被用來解釋GERD在肺部疾病中潛在的病因作用(表12)。酸注入可增加氣道阻力和引起支氣管痙攣的研究為這一模式提供了證據(jù)。　　第二種可能的機制是源于反流物的微吸入導(dǎo)致反流物的直接接觸。　　伴有肺部癥狀的GERD病人的內(nèi)科治療為這兩種情況的因果關(guān)系提供很少的證據(jù)?！　∫延信R床研究評估抗反流手術(shù)對肺功能的影響。在這些病人中，哮喘發(fā)作、咳嗽、運動耐受性和夜間哮喘在術(shù)后改善。一項臨床試驗比較了抗反流手術(shù)和內(nèi)科治療對90例合并肺部癥狀病人的療效。結(jié)果顯示，外科治療組和H2RA組有肺功能改善，但改善水平與基線相比差異無顯著?！　×硪豁椦芯糠治?95例病人在胃底折疊術(shù)前和后的慢性咳嗽率，結(jié)果顯示手術(shù)顯著減少咳嗽率(69%比31%；P)?！　?nèi)科和外科治療GERD的若干臨床研究提示，病人的肺部癥狀有所改善。此外，診斷GERD相關(guān)肺部癥狀缺乏金標準，因此入選和排除標準無效。GERD在有肺部癥狀的病人中更常見，但這一觀察不是因果關(guān)系的證據(jù)。此外，資料顯示反流(根據(jù)癥狀或pH檢測確定)在有肺部癥狀病人中的發(fā)生率高于對照者。設(shè)計良好的前瞻性隊列研究可為此提供更進一步的證據(jù)?！　¤b于缺乏支持GERD和肺部疾病之間因果關(guān)系的資料，所以“GERD相關(guān)哮喘”和其它類似的情況出現(xiàn)在文獻中是令人驚訝的。十、概括總結(jié)　　GERD的兩種治療步驟見圖2和圖3。　　　　FACT試驗有大樣本的單用制酸劑治療組。非處方藥可用于H2RA或PPI治療中GERD癥狀“突破”的治療，但尚缺乏這方面的臨床試驗資料。非處方藥治療在糜爛性食管炎中的作用尚缺乏證據(jù)。制酸劑/H2RA聯(lián)合應(yīng)用對癥狀的緩解優(yōu)于兩種藥物的單一應(yīng)用。s食管病人發(fā)生腺癌的危險　　%/年，而不是以前認為的1%2%/年。盡管幾乎所有的食管腺癌發(fā)生于Barrett39?！　化生的病人，多數(shù)都是第一次就呈現(xiàn)這兩種表現(xiàn)。監(jiān)測指南應(yīng)作修改，以反映最新的癌癥發(fā)生危險性證據(jù)。最好的資料顯示，只有40%接受手術(shù)的病人術(shù)后表現(xiàn)為完全、長期燒心緩解?？傮w上，20%30%的病人在術(shù)后13年重新開始內(nèi)科治療。手術(shù)應(yīng)用指南和病殘、病死率結(jié)局報道所基于的研究，不符合可接受的臨床證據(jù)標準。抗反流手術(shù)的副作用(如遲發(fā)的吞咽困難、生活質(zhì)量降低)比目前認為的更嚴重和多見。手術(shù)不能預(yù)防食管癌。GERD病人術(shù)后發(fā)生病殘、病死的危險性可能超過癌癥發(fā)生危險性。需要胃腸專科醫(yī)師對GERD抗反流手術(shù)和長期處理的決策發(fā)揮積極作用。臨床證據(jù)不支持對藥物治療有應(yīng)答及不顧慮其它診斷的燒心病人進行內(nèi)鏡篩查。當(dāng)前所批準的內(nèi)鏡下/腔內(nèi)治療的方法是出于其安全性，而不是其療效。目前尚無足夠的隨機臨床試驗證據(jù)支持內(nèi)鏡下/腔內(nèi)治療。應(yīng)向公眾和內(nèi)科醫(yī)師進行有關(guān)內(nèi)鏡下/腔內(nèi)操作風(fēng)險和局限性的教育。標準劑量的蘭索拉唑、奧美拉唑、潘妥拉唑和雷貝拉唑?qū)γ訝€性食管炎的愈合率和癥狀緩解率相同。埃索美拉唑(40mg)對緩解燒心和愈合糜爛性食管炎的療效稍微優(yōu)于其它PPIs。隨機臨床試驗證據(jù)顯示，PPIs對對內(nèi)鏡陰性GERD癥狀的緩解優(yōu)于安慰劑。PPIs對糜爛性食管炎癥狀緩解的療效不如內(nèi)鏡陰性的GERD。沒有臨床證據(jù)支持長期應(yīng)用PPIs存在負面副反應(yīng)。盡管肺部癥狀和GERD之間沒有因果關(guān)系，但流行病學(xué)研究一致地顯示存在中度而有顯著性的聯(lián)系。絕大多數(shù)有肺部癥狀的病人缺乏典型的反流癥狀、胸痛和其它五官科并發(fā)癥。隨機臨床試驗提供的證據(jù)表明，GERD治療能改善癥狀，但肺功能試