內(nèi)兒科實(shí)習(xí)手冊范本-閱讀頁
2025-07-07 16:56本頁面
【正文】 單、尿常規(guī)單、大便常規(guī)單、通用單4種。應(yīng)注意分類書寫。3. 化驗(yàn)單可以直接填寫老師簽名。2． 需寫明病人主訴、主要癥狀、陽性體征、復(fù)查病人還需寫明上次同類檢查的結(jié)果及舊片號等。3． 需寫明檢查部位。如何認(rèn)真自學(xué)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識：1． 主動接觸病人，詢問病史，自行查體。3． 先查體，再看書，沒有查到的地方再去認(rèn)真查體。5． 從自己的詢問病史，認(rèn)真查體，分析輔檢報(bào)告當(dāng)中得出疾病的診斷結(jié)果，再分析與老師的診斷相同之處、不同之處，及其原因。了解為什么與老師的不同。8． 了解病人易發(fā)生的并發(fā)癥。如何書寫病程記錄：實(shí)習(xí)醫(yī)生主要書寫病程記錄和出院記錄及各個表格的填寫。一．病史特點(diǎn)：1. 病史歸納總結(jié)與修改：簡明扼要地總結(jié)病史，指出和修正病史書寫和病程記錄中存在的問題；2. 體格檢查：體檢方法正確，“新”病人全面檢查，“老”病人重點(diǎn)體檢，糾正下級醫(yī)師的不正確檢查方法；3. 輔助檢查的分析。三．進(jìn)一步治療：正確評價輔助檢查資料并進(jìn)行分析，制訂合理中西醫(yī)治療方案及需進(jìn)一步的檢查手段。a) 記錄時間：.. 時 分b) 癥狀：主要癥狀，伴隨癥狀，新發(fā)癥狀及其變化，精神、飲食、睡眠、二便。d) 輔助檢查的結(jié)果及其陽性結(jié)果的分析。f) 進(jìn)一步處治的方案的分析，詳細(xì)記錄醫(yī)囑的變動及其原因，新開醫(yī)囑應(yīng)詳細(xì)記錄藥品的用量、用法，停止醫(yī)囑只需記錄藥名及原因即可。h) 危重病人需每日記錄。搶救記錄是極為重要的病史資料，必須做到及時、正確、完整、詳細(xì)。i) 一般病人每周記錄至少2次。j) 病程記錄一般首行退4格書寫，一段寫完。每次內(nèi)容應(yīng)包括上面全部內(nèi)容，但有時無醫(yī)囑改動、檢查回復(fù)時可不寫診斷及進(jìn)一步治療內(nèi)容，但每次內(nèi)容必須包括癥狀、體征，有時可以偏重點(diǎn)不同，有時詳細(xì)描寫癥狀等，有時可詳細(xì)描寫診斷及治療。l) 特殊病人處理：傳染病人應(yīng)填寫傳染病報(bào)告卡，填寫傳染病登記本。請另外科室醫(yī)師會診需寫請會診記錄并填寫會診登記本。3． 出院記錄：書寫日期（應(yīng)在出院24小時之內(nèi)完成）姓名，年齡，性別，入院時間，其疾（好轉(zhuǎn)、痊愈、未愈。主訴、入院時查體入院診斷（以住院期間最后診斷為準(zhǔn)）中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷住院期間治療經(jīng)過，出院時病情情況。病人出院或死亡后，應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，及時完成出院記錄。5. 溝通記錄：1． 溝通記錄為醫(yī)生與病人或家屬進(jìn)行病情溝通的憑據(jù)。危重病人應(yīng)及時溝通或病情嚴(yán)重時進(jìn)行溝通。檢查單項(xiàng)費(fèi)用超過100元的屬于特殊檢查（彩超、CT、胃鏡、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓分析等）4． 溝通應(yīng)根據(jù)不同的溝通內(nèi)容進(jìn)行書寫，并請相關(guān)人員簽字為證。自動出院者應(yīng)在溝通記錄上簽字為證。3) 在臨時醫(yī)囑單上開具出院醫(yī)囑，如是當(dāng)天輸液完畢后出院就開第二天上午8am出院，不輸液者就開當(dāng)天上午9am出院，住院天數(shù)為算進(jìn)不算出，出院當(dāng)天的天數(shù)不算。5) 填寫入院卡。7) 醫(yī)保病人還填寫信息反饋表。9) 如果病人要求復(fù)印病例，可同意結(jié)帳后復(fù)印其化驗(yàn)單和檢查單，其他的不能復(fù)印，并主要保留好原件。2) 住院期間如需特殊檢查需填寫特殊檢查申請表并交科主任、醫(yī)務(wù)科簽字同意。出院證需一式三份。是狼就要練好牙，是羊就要練好腿。不奮斗就是每天都很容易，可一年一年越來越難。拼一個春夏秋冬！贏一個無悔人生！早安！—————獻(xiàn)給所有努力的人.4)學(xué)習(xí)
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