【正文】 搶救嚴(yán)重心律失常。 ①同步電復(fù)律：適用于心室顫動(dòng)以外的各種快速 性心律失常。 【 護(hù)理措施 】 ①用物準(zhǔn)備。 ①術(shù)前描記 12導(dǎo)聯(lián)心電圖，選 R波高聳的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察同步性能。③按心律失常類型選擇同步或非同步電復(fù)律，按需要量充電。⑤放電后立即進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。②持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 24小時(shí)，注意心律、心率變化，密切觀察神志、瞳孔、呼吸、血壓、皮膚及肢體活動(dòng)情況，有無(wú)因電擊而致的各種心律失常及栓塞、局部皮膚灼傷、肺水腫等并發(fā)癥。 起搏器由脈沖發(fā)生器、電極及其導(dǎo)線、電源三部分組成。 臨床常用的起搏器中，屬單腔起搏的有：心室按需起搏器（ VVI型）、心房按需起搏器（ AAI型）；屬雙腔起搏的有：雙腔按需起搏器（ DVI型），全自動(dòng)型起搏器（ DDD型）。 ②患者準(zhǔn)備。②埋藏式起搏。 （ 2）埋藏式起搏者臥床 3日，平臥位或略向左側(cè)臥，術(shù)側(cè)肢體不宜過(guò)度活動(dòng)，勿用力咳嗽，以防止電極脫位。 （ 3）傷口用沙袋壓迫 4～ 6小時(shí)，觀察有無(wú)滲血、紅腫，定期更換敷料；使用抗生素預(yù)防感染，觀察體溫變化。②術(shù)后 1個(gè)月內(nèi)，頭、頸及裝有起搏器的一側(cè)上肢應(yīng)避免做過(guò)度用力或幅度大的動(dòng)作，術(shù)后 6周內(nèi)避免抬舉過(guò)重的物品，以防電極移位。④妥然保管好起搏器卡，外出時(shí)隨身攜帶。以風(fēng)濕性心臟瓣膜病最常見(jiàn)。單純二尖瓣病變最常見(jiàn)，其次為主動(dòng)脈瓣病變； 2個(gè)或 2個(gè)以上瓣膜同時(shí)受累，稱聯(lián)合瓣膜病，以二尖瓣與主動(dòng)脈瓣同時(shí)受累多見(jiàn)。 （二）護(hù)理評(píng)估 （ 1）二尖瓣狹窄 1）癥狀：①呼吸困難：最常見(jiàn)和最早出現(xiàn)的癥狀。③咯血。 2）體征：①二尖瓣面容。 ③肺動(dòng)脈高壓與右心室 擴(kuò)大。嚴(yán)重時(shí)，出現(xiàn) 乏力、心悸、胸悶，晚期可出現(xiàn)呼吸困難。 （ 3）主動(dòng)脈瓣狹窄 1）癥狀：典型癥狀為 “ 呼吸困難、心絞痛、暈厥 ” 三聯(lián)征， 勞力性呼吸困難為常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。 脈搏細(xì)小而持續(xù)，收縮壓 和脈壓下降。 2）體征：①心尖搏動(dòng)向左下移位，搏動(dòng)有力呈抬舉樣；心濁 音界向左下擴(kuò)大，心濁音區(qū)呈靴形。 ③周圍血管征：隨心臟搏動(dòng)的點(diǎn)頭征、水沖 脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征和股動(dòng)脈槍擊音、股動(dòng)脈雙期 雜音等。②急 性肺水腫。④栓塞。⑥亞急性感染性心內(nèi)膜炎。 （ 1） X線檢查：①中度以上二尖瓣狹窄， 心臟外形呈 “ 梨形 ” 。③ 主動(dòng)脈瓣狹時(shí)，左心室增大。 （ 2）心電圖檢查：①二尖瓣狹窄， “ 二 尖瓣型 P波 ” ，心房顫動(dòng)。③主動(dòng)脈狹 窄和關(guān)閉不全，左心室肥大。②防治并發(fā) 癥。 瓣膜分離術(shù)、瓣膜成形術(shù)或瓣膜置換 術(shù)等。 ：心功能不全、心律失常、感染性心 內(nèi)膜炎、栓塞等。②攝取高熱量、富含維生素和蛋白質(zhì)的清淡、易消化、產(chǎn)氣少的食物，注意少量多餐，多食蔬菜、水果和粗纖維食物。 遵醫(yī)囑正確使用抗生素、洋地黃、利尿劑、抗心律失常藥、抗凝藥等藥物，觀察療效和藥物副作用。 觀察有無(wú)肺部感染、心功能不全、動(dòng)脈栓塞、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕活動(dòng)的等表現(xiàn)。 ? 風(fēng)濕性心臟瓣膜病是風(fēng)濕性心臟炎所致的瓣膜損害，以單純二尖瓣病變最常見(jiàn)，其次為主動(dòng)脈瓣病變。 第 5節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的護(hù)理 案例 3－ 2 男， 70歲。 20天前赴宴時(shí)首次發(fā)生心前區(qū)悶脹痛，持續(xù)約 5分鐘，經(jīng)休息后緩解。血壓 130/90mmHg，心電圖示 Ⅰ 、 aVL、 V V6 ST段抬高， Ⅰ 、 aVL有深而寬的 Q波， T波深倒置；心酶譜 CKMB升高；心電監(jiān)護(hù)見(jiàn)頻發(fā)室性期前收縮。 主要易患因素或危險(xiǎn)因素 ：①年齡、性別。③高血壓。⑤糖尿病。 1979年， WH0將冠心病分為 5型：①無(wú)癥狀型冠心病。③心肌梗死型冠心病。⑤猝死型冠心病。急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛、非 ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死和冠心病猝死；慢性缺血綜合征又稱慢性冠脈病，包括穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無(wú)癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭。 （二）護(hù)理評(píng)估 （ 1）穩(wěn)定型心絞痛 ：最常見(jiàn)的類型。②性質(zhì)：壓榨樣、窒息樣或緊縮性發(fā)悶感，發(fā)作時(shí)被迫停止原來(lái)的活動(dòng)。④持續(xù)時(shí)間：一般持續(xù) 3～ 5min，很少超過(guò) 15min。 （ 2）不穩(wěn)定型心絞痛：是指存在臨床上的不穩(wěn)定性和進(jìn)展至心肌梗死高度危險(xiǎn)性的心絞痛，胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定性心絞痛相似。②初發(fā)型心絞痛。 （ 3）心理狀況：焦慮、恐懼心理。①常規(guī)心電圖 ：心絞痛發(fā)作時(shí)，可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血性 ST段壓低 、 T波低平或倒置，發(fā)作緩解后逐漸恢復(fù)；變異型心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)ST段抬高。③ 24h動(dòng)態(tài)心電圖。 顯示心肌缺血部位 休息時(shí)心肌血流 心肌負(fù)荷血流 （ 3）冠狀動(dòng)脈造影：診斷冠心病的 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” ，具有確診價(jià)值。 （ 4）其他檢查：二維超聲心動(dòng)圖、心肌超聲造影、螺旋 X線計(jì)算機(jī)斷層顯像冠狀動(dòng)脈三維重建、磁共振冠狀動(dòng)脈造影等。 （ 1）發(fā)作時(shí)：①立即停止活動(dòng)、就地休息。 （ 2）緩解期：①避免各種誘發(fā)因素。③ β受體阻滯劑。⑤其他治療。②硝酸酯類藥物、 β 受體阻滯劑等緩解疼痛。②阿司匹林、氯吡格雷等藥物，防止血栓形成、阻止病情向心肌梗死發(fā)展。 （四）主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題 ：胸痛 ：缺乏預(yù)防發(fā)作及預(yù)防性用藥的知識(shí)。 （五）護(hù)理措施 ①心絞痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)；緩解期，合理安排休息與活動(dòng)。少量多餐、避免過(guò)飽和刺激性食物，戒煙限酒。②靜脈滴注硝酸甘油時(shí)，滴注速度宜慢，以免造成低血壓。 做好介入治療或外科手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。 （六）健康教育 ①防治易患因素和誘發(fā)因素。③養(yǎng)成良好的生活方式。 ①藥物應(yīng)放在容易拿取的地方，用后及時(shí)放回原處，以便在需要時(shí)能及時(shí)找到。③外出時(shí)隨身攜帶硝酸酯類藥物，以備急用。②心絞痛發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、應(yīng)用硝酸甘油不易緩解時(shí)，應(yīng)警惕急性心肌梗死，立即由家屬護(hù)送就診。 二、急性心肌梗死患者的護(hù)理 （一）概述 急性心肌梗死（ acute myocardial irdarc60n，AMI）是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛，可并發(fā)心律失常、心源性休克和心力衰竭，有特征性的心電圖改變和血清心肌壞死標(biāo)記物增高。 常見(jiàn)誘因： ①清晨 6時(shí)到中午 12時(shí)。③重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、用力大便等。 （二）護(hù)理評(píng)估 （ 1）先兆癥狀 （ 2）主要癥狀： ①疼痛：最早、最突出的癥狀。②心律失常：極常見(jiàn)，是最主要的死亡原因，多發(fā)生在起病 24h內(nèi)，以室性期前收縮最多見(jiàn)，心室顫動(dòng)是早期、特別是入院前死亡的主要原因。④心力衰竭。 （ 3）體征 （ 4）心理狀況：焦慮和恐懼。②心臟破裂。④室壁瘤。 （ 1）心電圖：診斷急性心肌梗死最快捷、最方便、最簡(jiǎn)單的方法，并能確定其部位及范圍。②非 ST段抬高心肌梗死：無(wú)病理性 Q波，普遍性 ST段壓低 ≥ 、 aVR導(dǎo)聯(lián) ST段抬高，有對(duì)稱性 T波倒置；或無(wú)病理性 Q波、無(wú) ST段變化，僅有 T波倒置。 ST段抬高性心肌梗死的心電圖定位診斷 導(dǎo)聯(lián) 前間壁 局限前壁 前側(cè)壁 廣泛前壁 下壁 下間壁 下側(cè)壁 高側(cè)壁 正后壁 V1 + + + V2 + + + V3 + + + + V4 + + V5 + + + + V6 + + V7 + + + V8 + aVR aVL 177。 － － － + aVF … … … + + + － Ⅰ 177。 － － － + Ⅱ … … … + + + － Ⅲ … … … + + + － （ 2）實(shí)驗(yàn)室檢查： 血心肌壞死標(biāo)記物質(zhì)測(cè)定。 （ 3）其他檢查：①放射性核素檢查。 檢查項(xiàng)目 開(kāi)始升高 高 峰 恢復(fù)正常 臨 床 意 義 肌紅蛋白 2h 12h 24～ 48h 出現(xiàn)最早，十分敏感，特異性不強(qiáng) 肌鈣蛋白 I（ cTnI） 3～ 4h 11～ 24h 7～ 10d 出現(xiàn)較遲，特異性很高，持續(xù)時(shí)間 肌鈣蛋白 T（ cTnT） 3～ 4h 24～ 48h 10～ 14d 長(zhǎng)。 （ 3）控制休克 （ 4）治療心力衰竭 ①溶栓治療。③緊急主動(dòng)脈－ 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。②鈣拮抗劑。④極 化液。 康復(fù)治療。 （五）護(hù)理措施 （ 1）休息： 病程第 1～ 3d，絕對(duì)臥床休息，一切日常生活均由護(hù)理人員幫助完成；病程第 4～ 6d，以臥床休息為主，可在床上做上、下肢的被動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、深呼吸運(yùn)動(dòng)，由床上坐起逐漸過(guò)渡到坐在床邊或椅子上；病程第 2周，在床邊緩慢走動(dòng)，完成個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間；病程第 3周，可在室外走廊行走、到衛(wèi)生間洗漱和入廁，在醫(yī)護(hù)人員陪同下可試著上下一層樓梯等。 （ 3）飲食：低脂、低膽固醇、產(chǎn)氣少、富含纖維素、維生素、清淡、易消化，宜少量多餐，禁煙酒、避免刺激性的食品；伴有心力衰竭時(shí)適當(dāng)限制鈉鹽。溶栓成功的指標(biāo)：胸痛 2h內(nèi)基本消失；抬高的 ST段于 2h內(nèi)回降＞ 50%， 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清 CKMB酶峰值提前出現(xiàn)（ 14h以內(nèi)）；冠狀動(dòng)脈造影可直接提示冠狀動(dòng)脈已再通。 ①起病 3～ 5d內(nèi)病人應(yīng)安置在冠心病監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測(cè)心電圖、呼吸、血壓及肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓，電解質(zhì)、酸堿平衡情況，尿量和意識(shí)狀態(tài)等。 （六）健康教育 重點(diǎn)提示 窄或阻塞，或（和）冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧、甚至壞死而引起的心臟病。硝酸酯類藥物是有效終止及預(yù)防心絞痛發(fā)作的藥物。 ，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，導(dǎo)致心肌壞死。首要治療措施是溶栓，以盡快恢復(fù)心肌的血液灌注以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，積極及時(shí)地處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。 案例 3－ 2分析 ：急性前側(cè)壁心肌梗死。 ②焦慮。 ：①絕對(duì)臥床休息，給氧。③密切觀察病情變化，監(jiān)護(hù) 心電圖，監(jiān)測(cè)脈搏、心律、心 率、呼吸、血壓變化。⑤ 宣講冠心病、糖尿病的防治知 識(shí)。 心血管介入性診治術(shù)的護(hù)理 心血管病介入性診治