【正文】 導、培訓、考核等都要有相應的工作記錄，工作記錄內(nèi)容見附表。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照工作目標要求，保證各項工作任務的完成。人口出生率按12‰計算，每1萬人約需服務120名孕產(chǎn)婦，主要內(nèi)容為為其建立保健手冊，進行8次的產(chǎn)前、產(chǎn)后體格檢查、隨訪及健康指導，進行4次血紅蛋白、尿蛋白監(jiān)測和1次血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎檢查。根據(jù)工作完成任務數(shù)和完成質(zhì)量經(jīng)過考核兌現(xiàn)經(jīng)費補助。（四）社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導下，協(xié)助承擔轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦保健管理服務任務。（二）各級衛(wèi)生部門和各專業(yè)機構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行績效考核時，重點考核早孕建冊率、孕婦健康管理率、產(chǎn)后訪視率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、高危孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達和孕產(chǎn)婦死亡率等指標。要根據(jù)工作任務，進一步明確分工，分解任務，落實到人?？己私Y(jié)果要與機構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費支付相掛鉤，推行績效工資制，發(fā)揮考核的引導和激勵作用，提高工作人員工作積極性。一、項目目標通過實施基本公共衛(wèi)生服務老年人健康管理服務項目，對轄區(qū)老年人進行一般體格檢查和健康危險因素調(diào)查，逐步掌握轄區(qū)內(nèi)老年人基本情況，并登記管理，為老年人提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少疾病危險因素，有效預防和控制腦卒中、心肌梗死、糖尿病、腫瘤、慢阻肺、骨質(zhì)疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，逐步使老年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務。二、服務對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。各級衛(wèi)生部門開展本級相應工作內(nèi)容。按照衛(wèi)生部《老年人健康管理服務規(guī)范（2011版）》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》、《老年病學》、《老年流行病學》等主要內(nèi)容，組織疾病預防控制機構(gòu)、市、縣醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)從事老年保健人員的技術(shù)培訓，重點加強對基層醫(yī)療機構(gòu)開展老年人健康管理保健業(yè)務的適宜技術(shù)培訓。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生所）按照《老年人健康管理服務規(guī)范（2011版）》，對轄區(qū)內(nèi)居住的老年人免費提供基本健康管理保健服務。（1）對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。（3）進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。（四）及時輸入上報各類管理信息。四、服務流程 五、服務要求（一）開展老年人健康管理服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當具備服務內(nèi)容所需的基本設備和條件。加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務。具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。（四）積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導。（六）每次提供服務后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。（一）省衛(wèi)生廳負責基本公共衛(wèi)生服務老年人健康管理服務項目的組織、領(lǐng)導和管理，制定全省老年人健康管理服務工作績效考核標準，協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理項目的實施。（二）省疾控中心負責對全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)落實國家基本公共衛(wèi)生服務項目老年人健康管理工作進行技術(shù)指導、督導檢查、專項考核，每項工作內(nèi)容每年至少獨立開展1次工作，覆蓋面達到50％以上的市州和30％以上的縣市區(qū)。參與省衛(wèi)生廳組織的綜合性技術(shù)指導及督導檢查。以轄區(qū)管理人口數(shù)為1萬人進行測算，公衛(wèi)補助經(jīng)費為25萬元。每位健康體檢和評估補助經(jīng)費60元。根據(jù)工作完成任務數(shù)和完成質(zhì)量經(jīng)過考核兌現(xiàn)經(jīng)費補助。（四）社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導下，協(xié)助承擔轄區(qū)內(nèi)老年人健康管理保健服務任務，同時按工作任務完成數(shù)和工作質(zhì)量經(jīng)考核后約按30%補助經(jīng)費考核兌現(xiàn)。（二）各級衛(wèi)生部門和各專業(yè)機構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行績效考核時，重點考核老年人健康管理率、健康體檢表完整率、老年人生活自理能力評估表完成率等指標。要根據(jù)工作任務，進一步明確分工，分解任務，落實到人。考核結(jié)果要與機構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費支付相掛鉤，推行績效工資制，發(fā)揮考核的引導和激勵作用，提高工作人員工作積極性。一、 項目目標通過對確診的高血壓患者進行登記管理，每季度至少開展隨訪1次，每年至少隨訪4次的服務。到2015年底，高血壓患者健康管理率≥70%，高血壓患者規(guī)范化管理率≥40%，管理人群血壓控制率≥60%。三、 服務內(nèi)容（一）省衛(wèi)生廳提出高血壓患者健康管理年度具體工作目標，開展年度督導及績效考核工作，督促各專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)開展對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務督導、培訓、專項考核等工作。（二）省疾控中心組織開展全省高血壓患者健康管理技術(shù)指導、督導檢查、專項考核工作，提高高血壓患者健康服務水平。市、縣級疾病預防控制機構(gòu)要開展相應內(nèi)容的逐級培訓工作，縣級疾病預防控制機構(gòu)重點強化基層醫(yī)務人員業(yè)務知識與技能的培訓。（1）對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。(3)建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其它疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。 （1）對血壓控制滿意（收縮壓140且舒張壓90mmHg）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。（四）及時輸入上報各類管理信息。四、服務流程（一）高血壓篩查流程圖（二）高血壓患者隨訪流程圖 五、服務要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務。（六）每次提供服務后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。（一）省衛(wèi)生廳負責基本公共衛(wèi)生服務高血壓患者健康管理服務項目的組織、領(lǐng)導和管理，制定全省高血壓患者健康管理服務工作績效考核標準，協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理項目的實施。（二）省疾控中心負責對全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)落實國家基本公共衛(wèi)生服務項目高血壓患者健康管理服務進行技術(shù)指導、督導檢查、專項考核，每項工作內(nèi)容每年至少獨立開展1次工作，覆蓋面達到50％以上的市州和30％以上的縣市區(qū)。參與省衛(wèi)生廳組織的綜合性技術(shù)指導及督導檢查。以轄區(qū)管理人口數(shù)為1萬人進行測算，公衛(wèi)補助經(jīng)費為25萬元。隨訪內(nèi)容包括：一般檢查、健康評估、行為調(diào)查及干預、用藥指導、健康教育等。根據(jù)管理人數(shù)進行補助。高血壓規(guī)范化管理率要求達到40%以上，按規(guī)范化管理率達到50%計算，%，我省按18%估算, 每1萬人所需經(jīng)費為1萬18%5050%=45000元，補助經(jīng)費總額大約占基本公共衛(wèi)生服務項目補助經(jīng)費總額的19%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要保障衛(wèi)生行政部門、各級專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)開展督導檢查、人員培訓、績效考核等工作的開展。七、督導考核（一）各級衛(wèi)生行政部門在考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)時，都將高血壓患者健康管理服務項目納入重點衛(wèi)生工作年度目標任務，占工作任務一定比例的分值進行考核。（三）各醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)要認真開展對每個人員的量化績效考核工作。要將服務對象的滿意度作為重點指標進行考核。2型糖尿病患者健康管理服務項目實施方案為進一步推進國家基本公共衛(wèi)生服務項目，落實2型糖尿病患者健康管理服務的工作內(nèi)容，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》和省衛(wèi)生廳、省財政廳、省人口計生委《甘肅省促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化項目實施辦法（試行）》（甘衛(wèi)辦發(fā)〔2010〕118號）、省衛(wèi)生廳、省財政廳《關(guān)于進一步落實基本公共衛(wèi)生服務均等化責任及有效使用項目經(jīng)費的通知》（甘衛(wèi)婦社發(fā)〔2012〕354號）,制定本實施方案。進行一般體格檢查、健康評估、行為調(diào)查及干預、用藥指導、健康教育等，降低2型糖尿病患者的慢病危險因素水平，提高2型糖尿病治療率和控制率水平。二、服務對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。各級衛(wèi)生行政部門開展本級相應工作內(nèi)容。按照衛(wèi)生部《2型糖尿病患者健康管理服務工作規(guī)范》，和糖尿病規(guī)范化管理等主要內(nèi)容，組織市、縣疾病預防控制機構(gòu)對從事糖尿病患者健康管理人員的技術(shù)培訓，重點加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展糖尿病患者健康管理服務的適宜技術(shù)培訓。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生所）按照《2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范（2011版）》，對轄區(qū)內(nèi)居住的糖尿病患者進行2型糖尿病患者健康管理。對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（5）了解患者服藥情況。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥）或藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標，并在下一次隨訪時評估進展。4. 健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在開展糖尿病患者健康管理工作時，要將管理信息及時錄入健康檔案，并通過全省信息年報系統(tǒng)統(tǒng)計上報各類管理數(shù)據(jù)和信息，提高2型糖尿病患者健康管理服務的信息管理能力和水平。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。（六）每次提供服務后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。（一）省衛(wèi)生廳負責基本公共衛(wèi)生服務2型糖尿病患者健康管理服務項目的組織、領(lǐng)導和管理，制定全省2型糖尿病患者健康管理服務工作績效考核標準，協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理項目的實施。（二）省疾控中心負責對全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)落實國家基本公共衛(wèi)生服務項目糖尿病患者健康管理服務進行技術(shù)指導、督導檢查、專項考核，每項工作內(nèi)容每年至少獨立開展1次工作，覆蓋面達到50％以上的市州和30％以上的縣市區(qū)。參與省衛(wèi)生廳組織的綜合性技術(shù)指導及督導檢查。對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，每季度對確診的2型糖尿病患者至少隨訪1次，每年隨訪至少4次。每年對管理的2型糖尿病患者開展健康體檢1次。每年至少隨訪4次共補助20元，每年健康體檢1次補助30元。根據(jù)工作完成任務數(shù)和完成質(zhì)量經(jīng)過考核兌現(xiàn)經(jīng)費補助。（四）社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導下，協(xié)助承擔轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者健康管理服務任務，同時按工作任務完成數(shù)和工作質(zhì)量經(jīng)考核后按30%補助經(jīng)費考核兌現(xiàn)。（二）各級衛(wèi)生部門和各專業(yè)機構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行績效考核時，重點考核2型糖尿病患者健康管理率、2型糖尿病患者規(guī)范管理率、管理人群的血糖控制率等指標。要根據(jù)工作任務，進一步明確分工，分解任務，落實到人?？己私Y(jié)果要與機構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費支付相掛鉤，推行績效工資制，發(fā)揮考核的引導和激勵作用，提高工作人員工作積極性。一、項目目標（一）完善綜合預防和控制重性精神疾病患者肇事肇禍行為的有效機制；提高示范區(qū)重性精神疾病患者治療率，降低肇事肇禍率。組建社區(qū)重性精神疾病管理治療工作隊伍，提高基層人員執(zhí)行項目的能力?；颊邫z出率201201201‰、3‰、‰、4‰，檢出患者管理率達到80%，規(guī)范管理率達到70%，在管患者病情穩(wěn)定率達到60%。由社區(qū)醫(yī)生提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉(zhuǎn)診，并進行緊急處理。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。三、工作內(nèi)容（一）省衛(wèi)生廳提出重性精神疾病患者管理年度具體工作目標，開展年度督導及績效考核工作，督促各專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)開展對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務督導、培訓、專項考核等工作。（二）省疾控中心組織開展全省重性精神疾病防治技術(shù)培訓、專項督導、考核工作，提高重性精神疾病患者服務水平。市、縣級疾控機構(gòu)要開展相應內(nèi)容的逐級培訓工作。在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔治療任務的專業(yè)醫(yī) 療衛(wèi)生機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。其中，危險性評估分為6級（0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。（1）病情不穩(wěn)定患者。必要時報告當?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。（2）病情基本穩(wěn)定