【正文】 書(shū)，并告知醫(yī)?？?。 3/項(xiàng)檢查18慢性病門(mén)診治療項(xiàng)目與疾病診斷、電腦記錄相符、不超出治療范圍。參保病人出院帶藥3日用藥量，慢性病7日用藥量。外購(gòu)藥品的處方應(yīng)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，使用漢字，字跡工整，并加蓋藥劑科外配處方專用章。2/項(xiàng)檢查21按照監(jiān)管機(jī)構(gòu)及我院制定的統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格控制住院次均費(fèi)用。必須安裝正版殺毒軟件，工作日內(nèi)每天殺毒，經(jīng)常升級(jí)。3/項(xiàng)檢查23對(duì)社保機(jī)構(gòu)或合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)拒付的基金進(jìn)行核實(shí)、責(zé)任到人。有科研項(xiàng)目計(jì)劃（包括新項(xiàng)目，新技術(shù)等）及落實(shí)措施，科研成果有具體的獎(jiǎng)勵(lì)辦法及措施無(wú)記錄扣4分，無(wú)具體落實(shí)措施扣2分查記錄內(nèi)容3做好專業(yè)技術(shù)成果及學(xué)術(shù)論文檔案，有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)，制定有醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，各類技術(shù)操作規(guī)程等，及時(shí)做好檔案記載，入檔工作漏檔，無(wú)檔案扣2分。個(gè)人史：出生地及居留地、嗜好、職業(yè)和工作條件、冶游史，婚育、月經(jīng)史。入院后3天內(nèi)無(wú)連續(xù)病程記錄2/項(xiàng)查病歷17首次上級(jí)醫(yī)師查房錄中無(wú)病情評(píng)估（相當(dāng)于原首次病程錄中的病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、入院診斷、診療計(jì)劃、預(yù)后的綜合分析）2/項(xiàng)查病歷18醫(yī)師在交接班后24小時(shí)內(nèi)未完成交班記錄或無(wú)交班記錄3/項(xiàng)查病歷1924小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄3/項(xiàng)查病歷20對(duì)危重患者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程3/項(xiàng)查病歷21疑難或危重病例無(wú)科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄，討論無(wú)摘要2/項(xiàng)查病歷22搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)3/項(xiàng)查病歷23特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作無(wú)病情評(píng)估分析、無(wú)知情同意書(shū)或無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字3/項(xiàng)查病歷24伴合并癥的中等及以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄3/項(xiàng)查病歷25新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)無(wú)科主任授權(quán)或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)2/項(xiàng)查病歷26無(wú)麻醉記錄3/項(xiàng)查病歷27無(wú)手術(shù)記錄、或術(shù)后24小時(shí)未完成手術(shù)記錄3/項(xiàng)查病歷28植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中2/項(xiàng)查病歷29無(wú)死亡搶救記錄4/項(xiàng)查病歷30搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成3/項(xiàng)查病歷31缺死者家屬同意尸檢的意見(jiàn)及簽字記錄2/項(xiàng)查病歷32對(duì)病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程、無(wú)階段小結(jié)3/項(xiàng)查病歷33無(wú)告知記錄（至少三次），無(wú)術(shù)后告知，無(wú)病情變化、診療改進(jìn)告知并簽字3/項(xiàng)查病歷34治療或檢查不當(dāng)、違反抗菌藥物應(yīng)用原則3/項(xiàng)查病歷35病情變化時(shí)無(wú)病情評(píng)估及處理改進(jìn)的記錄3/項(xiàng)查病歷36檢查結(jié)果異常無(wú)分析、評(píng)估及處理的記錄2/項(xiàng)查病歷37重要治療未做病情評(píng)估分析記錄或記錄有缺陷2/項(xiàng)查病歷38未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行評(píng)估分析說(shuō)明2/項(xiàng)查病歷39無(wú)上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄2/項(xiàng)查病歷40上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)重點(diǎn)內(nèi)容、上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)審閱并簽字（主治24h、副高72h）2/項(xiàng)查病歷41未及時(shí)會(huì)診及書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫(xiě)（空白）2/項(xiàng)查病歷42自動(dòng)出院或放棄治療無(wú)患者/家屬簽字，無(wú)法簽字或拒絕簽字需加以說(shuō)明5/項(xiàng)查病歷43操作無(wú)記錄5/項(xiàng)查病歷44無(wú)術(shù)前小結(jié)記錄5/項(xiàng)查病歷45無(wú)手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄5/項(xiàng)查病歷46手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷（術(shù)者局麻手術(shù)有術(shù)后記錄即可）3/項(xiàng)查病歷47無(wú)術(shù)后記錄（術(shù)后即完成）5/項(xiàng)查病歷48無(wú)術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄5/項(xiàng)查病歷49術(shù)后3天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄3/項(xiàng)查病歷50術(shù)后3天內(nèi)無(wú)連續(xù)病程記錄3/項(xiàng)查病歷51缺出院前一天記錄2/項(xiàng)查病歷52缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄2/項(xiàng)查病歷53不規(guī)范書(shū)寫(xiě)（指書(shū)寫(xiě)有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)）1/項(xiàng)查病歷54缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄1/項(xiàng)查病歷55無(wú)死亡討論記錄4/項(xiàng)查病歷出院記錄、輔助檢查、醫(yī)囑及書(shū)寫(xiě)基本要求56產(chǎn)科無(wú)新生兒出院記錄、無(wú)新生兒腳印及性別前后不符5/項(xiàng)查病歷57出院記錄無(wú)主要診療經(jīng)過(guò)的內(nèi)容4/項(xiàng)查病歷58無(wú)治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容2/項(xiàng)查病歷59無(wú)出院醫(yī)囑2/項(xiàng)查病歷60死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符4/項(xiàng)查病歷61死亡記錄中未寫(xiě)明死亡原因3/項(xiàng)查病歷62不規(guī)范書(shū)寫(xiě)（指書(shū)寫(xiě)有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)）1/項(xiàng)查病歷63缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告；病人拒絕檢查醫(yī)師未詳細(xì)交代記錄并請(qǐng)病人/家屬簽字，病人/家屬拒絕簽字未加以說(shuō)明；病人要求使用同級(jí)及以上醫(yī)院檢查報(bào)告單或其復(fù)印件醫(yī)師未請(qǐng)病人/家屬在此單上簽字并將其保留于病歷中3/項(xiàng)查病歷64申請(qǐng)檢查單無(wú)經(jīng)治/帶教醫(yī)師簽名，急診申請(qǐng)單未標(biāo)“急”時(shí)間未精確到分鐘，報(bào)告單擺放順序凌亂（住院期間按時(shí)間近遠(yuǎn)、出院時(shí)按時(shí)間先后擺放）2/項(xiàng)查病歷65醫(yī)囑（護(hù)理級(jí)別）與病情不符，檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者3/項(xiàng)查病歷66不規(guī)范書(shū)寫(xiě)、長(zhǎng)期醫(yī)囑超過(guò)兩張未及時(shí)重整1/項(xiàng)查病歷67病歷中摹仿或替他人簽名2/項(xiàng)查病歷68缺少護(hù)理記錄或整頁(yè)病歷記錄，造成病歷不完整3/項(xiàng)查病歷69涂改/偽造病歷5/項(xiàng)查病歷70病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁(yè)面破損）2/項(xiàng)查病歷71字跡潦草、不易辨認(rèn)2/項(xiàng)查病歷72不按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)2/項(xiàng)查病歷73不規(guī)范書(shū)寫(xiě)（指書(shū)寫(xiě)有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)2/項(xiàng)查病歷醫(yī) 療 安 全 工 作序號(hào)內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查措施1認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)的法律、法規(guī)，部門(mén)規(guī)章及診療護(hù)理規(guī)范常識(shí)、規(guī)范自己的醫(yī)療行為，做到依法行醫(yī)。各科室制定本科室防范醫(yī)療事故措施。查記錄3加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，加強(qiáng)職業(yè)道德建設(shè)，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，敬業(yè)愛(ài)崗，牢固樹(shù)立“以病人為中心”全心全意為人民服務(wù)的思想。全面提高科室工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)記錄 無(wú)記錄扣5分。申請(qǐng)單位注明3個(gè)時(shí)間（會(huì)診單開(kāi)出時(shí)間，會(huì)診醫(yī)師收到會(huì)診單時(shí)間，會(huì)診到位時(shí)間）不能按時(shí)完成扣2分。查病歷會(huì)診醫(yī)師原則上應(yīng)由 科室主任、副高以上專業(yè)技術(shù)人員、主治醫(yī)師以上?？萍夹g(shù)人員來(lái)?yè)?dān)任，緊急會(huì)診時(shí)科室內(nèi)特殊情況無(wú)上述專業(yè)技術(shù)人員，住院醫(yī)師也可參加會(huì)診做不到扣2分查病歷門(mén) 診 工 作序號(hào)內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查措施1門(mén)診坐診醫(yī)師必須事從事臨床工作年滿3年以上的住院醫(yī)師或主治醫(yī)生，孕婦、哺乳期婦女，離崗培訓(xùn)工作人員、進(jìn)修醫(yī)生不能選為坐診醫(yī)師上述情況如發(fā)現(xiàn)，扣該科科室主任2分，并限期改正查記錄2門(mén)診各部門(mén)工作人員提前15分鐘上班，并作好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作迎接病人每遲到一次扣3分，累計(jì)5次以上按礦工1天處理查考勤3嚴(yán)格執(zhí)行專家及?？谱\制度，對(duì)于無(wú)故不上?？?、專家門(mén)診的工作人員 發(fā)現(xiàn)一次扣3分，遲到早退一次扣3分查記錄4嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定的坐診時(shí)間上、下班，遇特殊情況不能坐診時(shí)需報(bào)請(qǐng)相應(yīng)科室主任及門(mén)診部主任批準(zhǔn)，并安排好頂替人員，不能造成空崗想象，對(duì)于出現(xiàn)空崗現(xiàn)象的扣責(zé)任人5分檢查5堅(jiān)持“無(wú)節(jié)假日醫(yī)院”的工作 對(duì)于節(jié)假日無(wú)故不上門(mén)診的工作人員按曠工處理查記錄6藥品促銷商禁止進(jìn)入門(mén)診各診室，若坐診醫(yī)師同促銷商存在藥品促銷的不正當(dāng)關(guān)系經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，扣發(fā)當(dāng)月勞務(wù)費(fèi)，對(duì)于屢教不改的，取消其處方權(quán)，日后根據(jù)個(gè)人表現(xiàn)再進(jìn)行決定查記錄7嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)制度，凡來(lái)院就診的病人，包括夜間急救中心病人到相應(yīng)科室會(huì)診，進(jìn)一步處理的病人必須書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷一次未書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷扣5分查記錄處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)一、有下列情況之一的判定為不規(guī)范處方（一項(xiàng)/次扣2分）1處方的前記、正文、后即內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或字跡難以辨認(rèn)的2醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章留樣不一致的3藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽字規(guī)定）4新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月的5西藥、中成藥與中藥飲片為分別開(kāi)具處方的6未使用藥品規(guī)范名稱開(kāi)具處方的7藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的8用法用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等模糊不清字句的9處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的10開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷和臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的11單張急診門(mén)診處方超過(guò)五種藥品的12無(wú)特殊情況，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的13開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó) 家有關(guān)規(guī)定的14醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的15中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、左、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、 煎煮等特殊要求的二有下列情況之一的判定為不適宜處方（一項(xiàng)/次扣5分）1適應(yīng)癥不適宜的2遴選的藥品不適宜的3品劑型或給藥途徑不適宜的4無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的5用法用量不適宜的6聯(lián)合用藥不適宜的7重復(fù)給藥的8有配伍禁忌或者不良相互作用的9其他用藥不適宜情況的三有下列情況之一的判定為超常處方（一項(xiàng)/次扣10分）1無(wú)適應(yīng)癥用藥2無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的3無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的4無(wú)正當(dāng)理由為同一名患者開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的42 / 4