東莞市食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)備案申請(qǐng)表-閱讀頁(yè)
2025-05-01 12:52本頁(yè)面
【正文】 取消涼茶品種保證聲明申請(qǐng)人承諾，本人（單位）知悉并了解相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，涼茶制售過程一定嚴(yán)格按配方進(jìn)行配制，不使用有毒有害物質(zhì)和藥品作為涼茶原料，并對(duì)涼茶制售的安全性負(fù)責(zé)。簽字（蓋章）： 年 月 日填報(bào)說明： .本表格僅限制售涼茶的飲品店經(jīng)營(yíng)品種變化時(shí)填寫；.本表格不夠填寫可另附有關(guān)材料。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。 簽字（蓋章）： 年 月 日填報(bào)說明： .本表格僅限制食品安全管理員發(fā)生變化時(shí)填寫； .另附新食品安全管理員身份證復(fù)印件。委托書茲委托 ?。ㄎ写砣诵彰┫蚴称匪幤繁O(jiān)督管理部門辦理 （經(jīng)營(yíng)者名稱）的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。委托代理人身份證明復(fù)印件（正面）委托代理人身份證明復(fù)印件（反面）
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