【正文】 的基本知識，認真履行職責。四、對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作每季度進行考核與評價。六、對手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、治療室、換藥室、注射室等處建立保潔、消毒和無菌的監(jiān)控制度與措施；每月對空氣、物表、工作人員手等進行監(jiān)測，結(jié)果與獎懲掛鉤，并限期改進；每季度應(yīng)對各科室進行一次性使用無菌醫(yī)療用品的保管、使用、用后處理抽查一次，并將抽查結(jié)果登記備案。藥事管理委員會工作制度一 、成立醫(yī)院藥事管理委員會，委員會每季度召開一次全體成員會議，研究和檢查工作。二、參照我院《基本用藥目錄》嚴格審查每月中、西藥庫購藥計劃及新藥申購計劃。組織一次淘汰品種的討論并作出相關(guān)決定。及時研究解決本院醫(yī)療用藥的重大問題。六、藥事管理委員會的日常工作由藥劑科承擔。二、各科室要組織醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理人員結(jié)合臨床和醫(yī)院管理進行科學研究，以提高醫(yī)學水平和管理水平。年初要制定科研計劃，年終要進行總結(jié)。自立課題：立題人草擬科研計劃書，經(jīng)科主任同意后報醫(yī)療事業(yè)部備案，無科研經(jīng)費；計劃課題，凡設(shè)計新穎、計劃先進、科學實用有一定工作基礎(chǔ)和條件的課題，立題人可向醫(yī)院提出科研計劃申請，經(jīng)醫(yī)療事業(yè)部審查，報請業(yè)務(wù)院長組織論證，擇優(yōu)報上級衛(wèi)生行政部門或科技管理部門，經(jīng)批準立為國家、省、市、縣(區(qū))級計劃項目，并撥給科研經(jīng)費。立題人擬訂計劃書和科研設(shè)計，科室進行同行評議。獲準的計劃課題，為醫(yī)院重點研究課題，課題負責人要嚴格按計劃任務(wù)書要求進行。計劃課題的科研經(jīng)費。課題執(zhí)行中要進行年度或階段小結(jié)，課題完成后要及時進行結(jié)題總結(jié)，寫出結(jié)題報告，報醫(yī)療事業(yè)部驗收存檔。六、申報科技成果：應(yīng)是已經(jīng)完成的科研課題，且水平先進、方法和技術(shù)路線成熟，技術(shù)資料齊全、數(shù)據(jù)可信，有重復(fù)性，已經(jīng)推廣應(yīng)用，并有一定社會和經(jīng)濟效益?？蒲姓n題負責人（成果申報人）按申報成果獎要求，將資料送醫(yī)務(wù)部，經(jīng)院領(lǐng)導審閱同意后由醫(yī)務(wù)部辦理上報。八、醫(yī)院和科室要把發(fā)表學術(shù)論文、獲得科技成果獎勵列為科室和個人年度的重要內(nèi)容之一。九、對積極發(fā)表學術(shù)論文，獲得科技進步、成果獎的科室和個人，將按《獎懲制度》予以獎勵。病案管理工作制度一、認真貫徹執(zhí)行《國際疾病分類法》，檢查指導按“分類法”對病案進行處理，使之符合規(guī)范。三、按照浙江省衛(wèi)生廳編印的《病歷書寫規(guī)范》，制定我院病歷檢查質(zhì)量標準，疑難病歷、手術(shù)病歷和新開展技術(shù)病歷要列為檢查重點，檢查結(jié)果及時反饋有關(guān)科室。病歷管理的有關(guān)規(guī)定一、病歷是指我院醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門、急診病歷和住院病歷。各科室設(shè)立質(zhì)量專門病歷監(jiān)督員一名，負責本科室病歷的書寫質(zhì)量管理，對出科病歷進行出科控制。門、急診病歷由相關(guān)科室負責人和醫(yī)務(wù)部共同進行質(zhì)量檢查。五、住院病歷從病人入院即開始建立，主管醫(yī)生是病歷管理的責任人，在病人住院期間，病歷在任何情況下不得脫離我院醫(yī)護人員的監(jiān)控。七、病案管理員接受病歷后應(yīng)進行分類、編碼、索引、整理、裝訂后上架保存。八、下列人員可借閱復(fù)印病歷：病人本人病人的委托代理人死亡病人的直系親屬同治療相關(guān)的我院醫(yī)務(wù)人員院質(zhì)量監(jiān)督部門工作人員案件辦理的公檢法人員保險機構(gòu)有關(guān)人員九、我院病歷人借閱規(guī)定：借閱病歷資料可查閱或復(fù)印內(nèi)容有：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄；出科病歷的借閱需由分管院長簽字同意后在病案室借閱，需復(fù)印病歷部分應(yīng)由病案管理員陪同復(fù)印。保險公司人員復(fù)印病歷需出具：本人有效身份證明、病人的委托代理文書、病人的身份證明及出院證明。死亡患者親屬查閱病歷需出具：死亡證、查閱者與患者關(guān)系的法定有效證明。本院醫(yī)務(wù)人員因教學科研需要借閱病歷一次不得超過30份，借閱時間不得超過15天，不得向無關(guān)人員泄露病歷內(nèi)容。發(fā)生病歷被搶奪情況，應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)部并詳細記錄病歷失控時間，提供病歷被搶奪的人證和物證。醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度一、各科室必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。二、門診各科、住院各臨床科室要及時、全面地完成規(guī)定的各種登記和統(tǒng)計報表，按期上報。四、各科室應(yīng)指定專人負責登記、統(tǒng)計工作。醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，一般包括門診人次、出入院人數(shù)、治愈率、死亡率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)率、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、門診診斷與住院診斷符合率、入院診斷與出院診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)切口甲級愈合率、住院病歷甲級率、院內(nèi)感染發(fā)生率以及臨床醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等五十余項統(tǒng)計指標。七、統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療登記、統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)科長及院領(lǐng)導審閱后，報公司和上級衛(wèi)生行政部門。各科室設(shè)兼職宣傳員，配合市場營銷共同做好門診衛(wèi)生宣教工作。三、各科室在開診前后，利用多種形式向候診病員宣傳衛(wèi)生科普知識和常見病、多發(fā)病的防治知識。醫(yī)師在診治疾病的過程中，亦要積極宣傳疾病防治知識。 六、衛(wèi)生宣傳工作，要做到年初有計劃，年底有總結(jié)、有表彰，確保衛(wèi)生科普知識宣傳工作的經(jīng)?；?、制度化。二、在我院工作的醫(yī)師必須按國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師法要求獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書后，由醫(yī)務(wù)科和相關(guān)科室審查，院領(lǐng)導批準后同意準入上崗。執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師由行政人事部負責注冊。未經(jīng)授權(quán)者對各類醫(yī)學文件的簽字無效。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導下進行醫(yī)療工作。七、我院工作的各類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師必須在已注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)從事醫(yī)療工作，如因首診接待病人的情況又超出了執(zhí)業(yè)范圍，應(yīng)在緊急處理的同時立即請相關(guān)科室會診。在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師只能在我院范圍內(nèi)從事醫(yī)療工作，不得擅自外出行醫(yī)。保障病人知情權(quán)的工作制度為了更好的貫徹實施《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件，我院醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作中，應(yīng)將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險如實告知患者，并作記錄及請病人簽字。在告知病人的家屬后，醫(yī)護人員應(yīng)做記錄；同意我院的處置后，應(yīng)請病人家屬簽字（特別是可能發(fā)生糾紛的病例）。在告知病人過程中應(yīng)避免對患者產(chǎn)生不利后果，如告知病人本人可能產(chǎn)生不利后果的，可告知病人家屬并作記錄。我院實行首診負責制，任何人不得推諉、拒治、拒收病人。我院全體工作人員在接受病人首問后應(yīng)有明確的答復(fù)并指導病人就醫(yī)。我院醫(yī)務(wù)人員不得將病人的生理隱私、病情隱私、生活隱私等告知與治療無關(guān)的人員。全院職工必須嚴格執(zhí)行我院指定的病員告知制度。病人和家屬有權(quán)按我院規(guī)定查閱或復(fù)印病歷可復(fù)印部分，任何相關(guān)科室和個人不能拒絕病人家屬的查詢。醫(yī)生不得為在本院HIV初篩檢查為陽性者作出診斷，不得告知任何人，應(yīng)該為病人提供進一步檢查的建議和送血標本到有資格確診的單位進行確診。醫(yī)療缺陷、過失、糾紛、事故的報告制度為了進一步落實《醫(yī)療事故處理條例》，防范醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生，特制定本制度：一、醫(yī)療科室對一般工作缺陷，每月按質(zhì)量管理要求填寫缺陷月報 表，上報醫(yī)務(wù)部。三、各科室發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生醫(yī)患糾紛的情況后應(yīng)立即報告科室負責人，同時采取措施避免糾紛發(fā)生。處理完成后，由科室立即報告醫(yī)務(wù)部。五、各科室發(fā)生事故和可能發(fā)生事故的醫(yī)療過失，應(yīng)立即報告科室負責人、醫(yī)療事業(yè)部和院領(lǐng)導。差錯事故登記報告制度一、各科室要建立差錯、事故登記本，由本人及時登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果。二、發(fā)生差錯、事故后，要積極采取措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果。如不按規(guī)定報告、有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)者按情節(jié)輕重給予處分。五、差錯事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)分別組織有關(guān)人員進行討論，以提高認識、吸取教訓、改進工作，并確定事故性質(zhì)提出處理意見。六、為了弄清事實真相，應(yīng)注意傾聽當事人的意見，討論時允許本人參加發(fā)表個人意見。七、質(zhì)量管理委員會定期組織科主任，護士長分析差錯、事故發(fā)生的原因，提出防范措施。醫(yī)療事故處理暫行規(guī)定為突出我院“以質(zhì)量為生命”的內(nèi)涵發(fā)展思路，強化醫(yī)療安全管理，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)利，加強醫(yī)務(wù)人員的責任心，特制定醫(yī)療事故處理辦法。二、醫(yī)療事故的處罰：發(fā)生一級醫(yī)療事故：主要責任人罰金2500元；次要責任人罰金1500 元；科室主任罰金1000元；責任人承擔賠償金額的20%（主要責任人承擔12%，次要責任人承擔8%）；主、次要責任人均兩年內(nèi)不能參加晉升、評獎、評比活動。發(fā)生三級醫(yī)療事故：主要責任人罰金1000元，次要責任人罰金600 元，科室主任罰金300元；責任人承擔賠償金額的10%（主要責任人承擔7%，將要責任人承擔3%）；主、次要責任人不得參加當年的晉升、評獎、評比活動。三、罰金原則上從當月工資、獎金中開始扣除,不足部分從次月工資、獎金中扣除至全部扣足止。二、作好導診及分診工作，負責維持門診部就診秩序。對特等、一等殘疾人，行動不便的老年人，危重、急癥病人要通知醫(yī)生優(yōu)先診治，必要時協(xié)助他們掛號、交費、取藥。五、每月至少調(diào)查門診病人滿意度30份。熱情接待病人、態(tài)度和藹、解釋耐心、有問必答，門診必須制定便民措施方便病人就醫(yī)。二、 在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護士有資格獨立進行門診的醫(yī)療、護理工作，參加門診工作的醫(yī)師一般應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。三、門診醫(yī)師、護士應(yīng)在工作中按病歷書寫基本規(guī)范，要求認真書寫門診病歷，做好就診病人登記。四、實行首診醫(yī)師負責制。發(fā)現(xiàn)傳染病人應(yīng)填寫傳染病卡并按傳染病防治法要求及時報告。五、由業(yè)務(wù)副院長負責領(lǐng)導門診部工作，臨床科主任、副主任醫(yī)師以上人員或有經(jīng)驗的?？漆t(yī)師應(yīng)每周參加門診1－2次。七、由醫(yī)務(wù)部負責急診值班人員調(diào)配工作，值班醫(yī)護人員應(yīng)隨時做好院前急救的準備，聽從調(diào)遣，在接受呼救信息后10分鐘內(nèi)保證出診。疑難、危重病員應(yīng)立即請上級醫(yī)師診視或會診。對立即需行手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)，急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時，要及時向有關(guān)部門報告。對候診人員進行健康保健、防病治病知識的宣傳。在人員、藥品、設(shè)備上做好處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的準備工作。十一、認真做好門診咨詢、接診、導醫(yī)服務(wù)工作，堅持首問責任制，努力為病人提供方便、優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)條件。急診值班人員接到急診呼救電話時應(yīng)詳細詢問出診地點（單位或街道、住宅門牌號、棟、單元及行車路線）、患者姓名、病情主要表現(xiàn)。三、有成批傷病員的重大搶救事件，除按上述程序外還應(yīng)通知醫(yī)療事業(yè)部或院總值班人員，以便迅速組織配套的急救隊伍進行院前及院內(nèi)急救。對病情特別危重或不宜搬動的病人，應(yīng)就地進行搶救，待病情穩(wěn)定再護送回院，途中密切監(jiān)護病情變化。六、出診人員回院后，應(yīng)按出診登記本上的項目逐項登記不得有誤及漏項。影像醫(yī)學科、功能檢查等科室實行二線值班制，根據(jù)臨床需要隨叫隨到。三、值班護士要掌握病員的病情變化、隨時巡視病房、嚴密觀察危重病員、按時完成各項護理治療工作、負責接待新入院病員、填寫值班記錄。五、每晨集體交班一次，全科醫(yī)護人員參加。六、白班與值夜班的醫(yī)生交接時必須對當班的新入、疑難、危重、手術(shù)前后、特殊檢查病員除口頭交接外，還須詳細記錄于醫(yī)生交接班本，交接醫(yī)生應(yīng)在交班本上雙簽名，特殊危重病員床頭交接。八、藥、檢、影像等科室應(yīng)根據(jù)上述精神，做好值班、交接班工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。科內(nèi)會診：由主管醫(yī)生或科主任、主治醫(yī)師提出，科主任召集全科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。如遇低年資醫(yī)生不能解決的由科主任或科主任指定高年資醫(yī)生出任，有專科的科室由?？漆t(yī)生出任。急診會診：由主管或值班醫(yī)生及時填寫會診單，會診單左上角應(yīng)寫明“急！”，科主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師在班時經(jīng)同意后，送被邀請的科室，被邀請的科室必須指定專人隨請隨到。科內(nèi)急診會診，由經(jīng)治醫(yī)生及時提出，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員及時會診。由申請科主任或副主任醫(yī)師主持，醫(yī)務(wù)部派員參加，經(jīng)治醫(yī)師做記錄。醫(yī)務(wù)部可與上級醫(yī)院聯(lián)系（電話或派人）確定會診時間，應(yīng)邀醫(yī)院來人時，會診科主任、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，主管醫(yī)生準備好各種檢查資料，并詳細介紹病史。二、轉(zhuǎn)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師同意后，經(jīng)治醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診單交醫(yī)務(wù)部蓋章方可轉(zhuǎn)診。四、轉(zhuǎn)院：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師同意，填寫轉(zhuǎn)院申請單經(jīng)醫(yī)務(wù)部主任、業(yè)務(wù)副院長同意蓋章后方可轉(zhuǎn)院。急診轉(zhuǎn)院時，須經(jīng)科主任同意可直接轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院，但應(yīng)向院總值班匯報。如需救護車，可報院總值班室或醫(yī)務(wù)部調(diào)配。查房制度一、院領(lǐng)導查房，每周1次，按院領(lǐng)導分工深入科室，檢查工作，聽取意見，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。二、住院醫(yī)師每天上午查房1次，觀察病情變化，進行診斷、治療，了解病員的思想、生活情況，下午和手術(shù)日重點巡視。三、主治醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進修、實習醫(yī)師在病人入院48小時內(nèi)進行查房，詳細了解、檢查、分析病人情況，提出診斷、治療意見,對治療效果不明顯的病員進行重點檢查與討論。值班醫(yī)師在接班時應(yīng)巡視全體病人，重點了解危重病人情況。檢查醫(yī)療護理工作，重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學。主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員應(yīng)隨同查房。八、護士長每天在晨會后應(yīng)組織全體護士巡視全體病人，做好晨間護理，提出護理工作要求。十、護理部主任組織各科護士長每月查房1次，重點檢查護理質(zhì)量，推廣新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，研究解決疑難病例護理和護理管理中的問題。二、主治醫(yī)師是否起到承上啟下的作用：對下級醫(yī)師匯報的病史有重點的補充；進一步分析病情；對基本技能的掌握情況。醫(yī)囑制度一、凡用于患者的各類藥品和各項檢查、操作項目均應(yīng)下達醫(yī)囑，并記入醫(yī)囑記錄單。轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須準確，不得涂改，如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅墨水寫“取消”字樣。下達、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名，并注明時間。護士分別轉(zhuǎn)抄于“醫(yī)囑記錄單”和各項執(zhí)行單（卡）上。除急救外不得下達口頭醫(yī)囑。四、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對1次。四、醫(yī)囑要按時執(zhí)行，內(nèi)服藥按時按次送給，確認病員服下后再離去。六、凡需下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交接清楚，并記入《護士交班報告