【正文】 去維修，并在管線上裝上了盲板（當(dāng)時可能考慮到泵也要維修，所以盲板并沒有上緊）。由于維修工看到當(dāng)班工長很忙，就自己簽字后把維修安全閥的許可證（作業(yè)票 2）放在了值班室。四、事故案例四、事故案例o ?接班后，值班人員發(fā)現(xiàn) B泵跳閘，并多次啟動不起來，于是就想到啟動 A泵（注：凝析油泵還擔(dān)負著給平臺上發(fā)電機的燃料供應(yīng)作用，如果停止工作，平臺就必須停止作業(yè)，這對于平臺生產(chǎn)和安全也是至關(guān)重要的）。o 于是當(dāng)班人員簽了字，停止了 A泵的作業(yè)許可（作業(yè)票 1）），準備啟動 A泵。o ?啟動 A泵后，由于 A泵的安全閥被密封不嚴的盲板替換，盲板處出現(xiàn)了泄露，發(fā)生閃爆。o ?隨后引發(fā)了更大的爆炸，爆炸炸毀了石油分離區(qū)的防火墻（沒有防爆功能），防火墻的碎片又把輸油管線炸壞o ?輸油管的爆裂后短短幾分鐘引起了平臺巨大的著火。四、事故案例o ?5KM以外的一個輸油平臺上能夠看見阿爾法平臺大火，并且聽到了阿爾法平臺第一次呼救聲，但沒有接到岸上的命令他們不敢關(guān)斷輸油閘門。o ?但按照平臺規(guī)定，工人們只能呆在宿舍區(qū)等待直升飛機來救援，平臺的人們在等待直升機的救援，耽誤了逃生時間。四、事故案例?濃煙、熱和火焰使救援的直升機著陸無望大部分人服從命令，呆在宿舍里忍受煙熏（經(jīng)事故鑒定，人是被煙熏窒息死亡的）。?許多人克服了煙霧，從平臺上跳入 100英尺的海水里，成為了幸存者。四、事故案例o 當(dāng)時在平臺周圍的許多船只參加了救援，救起了跳水的 62人，除 1人傷勢過重死在醫(yī)院外， 61人生還。四、事故案例o 當(dāng)時人們并沒有意識到 Piper所以，當(dāng)時人們認為平臺的風(fēng)險主要考慮預(yù)防直升機墜毀，而平臺上的風(fēng)險被風(fēng)險分析家們認為是可以接受的。事實上， Occidental的管理層很清楚它們的危害性。它可以在井口甲板上引起高壓氣火，而且不可能被撲滅。 A泵的安全閥用盲板替換，由于密封不嚴，導(dǎo)致凝析油泄露爆炸。1．薄弱的防火墻被爆炸破壞，產(chǎn)生的碎片擊破了輸油管線。3．模塊及各區(qū)域之間沒有阻火門，使火到處擴散。5．其他平臺上接到求救信號，但由于沒有得到岸上的授權(quán)，仍不停地向 Piper四、事故案例o （三）人員死亡的原因。o 2．起火造成了平臺上的廣播、報警裝置失效，人們不知道到底發(fā)生了什么。o 4．按照規(guī)定，是不能跳水逃生的。o 6．大多數(shù)人是在宿舍區(qū)被煙霧窒息而死。o 2．操作規(guī)程執(zhí)行不嚴格， A泵的安全閥卸下后，操作工人沒有按照作業(yè)許可程序讓值班人簽字。交接班不嚴格， A泵安全閥的作業(yè)許可沒有交接。四、事故案例o 三、管理原因o 1．作業(yè)許可制度執(zhí)行不嚴格，制度流于形式。o 3.o ，對已經(jīng)出現(xiàn)的事故隱患沒有引起重視。四、事故案例o 四、深層次的原因o 1．石油天然氣的巨大利潤，使管理者和經(jīng)營者的目光．都盯在產(chǎn)量上。o 3.四、事故案例 國內(nèi)某油田管理局下屬建化公司為其煉廠油庫清洗地上臥式油罐作業(yè)，項目經(jīng)理張某帶領(lǐng)施工隊長劉某及技術(shù)員田某到即將清洗的 4罐檢查，發(fā)現(xiàn)油氣濃度極低，該罐已閑置 2年，停用時已經(jīng)按規(guī)定使用氮氣清掃油罐及管線。技術(shù)員田某立即進入油罐救援，也昏倒在罐內(nèi)。施工人員趕到后，與煉廠消防隊官兵一起將三人救出時，發(fā)現(xiàn)三人均已因窒息死亡。致使三人缺氧窒息死亡。無安全意識，缺乏培訓(xùn)。僅憑經(jīng)驗判斷，輕信油罐長期敞口，而且閑置 2年，應(yīng)無有害氣體。事故共造成 9人死亡， 7人輕傷，直接經(jīng)濟損失為 。前姚加油站中間一臺 70汽油加油機內(nèi)的防爆繼電器安裝不規(guī)范，繼電器內(nèi)一根相線的絕緣包皮被夾破，加油機連續(xù)工作近 1小時，加油機電器線路發(fā)熱，在繼電器、相線絕緣性能下降的情況下漏電，致使該臺加油機在正常工作時電線通過的電流增大，加油機內(nèi)電器線路溫度劇升，絕緣包皮燃燒產(chǎn)生明火，遇加油機內(nèi)、地溝內(nèi)的爆炸性混合氣體引起爆轟，經(jīng)地溝傳至地下室的爆炸性氣體同時爆炸，造成加油站及毗鄰的建筑物倒塌，并引發(fā)火災(zāi)。 8時 30分左右，當(dāng)采集完罐下部和上部樣品，將第二壺樣品向樣品瓶中倒完油時，采樣繩掛扯了采樣筐并碰倒了樣品瓶，樣品瓶內(nèi)的油品灑落到罐頂。采樣人員立即關(guān)上油罐采樣口，同時將著火的采樣繩、采樣壺等挪至梯口處，并呼喊罐下不遠處的人員報警。當(dāng)帶電的手套拿采樣壺時，采樣壺就被感應(yīng)帶電。采樣人員在兩次采樣中上提與下落采樣壺的速度非?？?，屬猛拉快提的操作，所以摩擦帶電量大，采樣壺上的感應(yīng)帶電量也就很大。先進的 HSE理念帶頭宣貫安全理念o 帶頭制定實施個人安全行動計劃o 帶頭講授安全課o 帶頭開展安全經(jīng)驗分享活動先進的 HSE理念o 責(zé)任歸位（直線責(zé)任）： 誰主管誰負責(zé)，管生產(chǎn)、管工作必須管安全，而不再是 由安全部門管安全。 安全部門干什么：咨詢、指導(dǎo)及監(jiān)督！216。屬地管理，通俗講就是：誰的地盤誰負責(zé)??！252。 屬地管理落實到各級領(lǐng)導(dǎo)：對自己管轄范圍內(nèi)安全環(huán)保工作負責(zé)；252。預(yù)防為主：即事前預(yù)防，在項目或活動開始之前，采取各種防控措施，未雨綢繆，防止事故發(fā)生！ 而不是象傳統(tǒng)安全管理那樣，只是重事故管理，在發(fā)生事故之后，再從事故中汲取教訓(xùn)（查找事故發(fā)生的直接原因、間接原因以及深層次原因等等），制定相應(yīng)措施，亡羊補牢，防止類似事故的再次發(fā)生。 從策劃、設(shè)計、制造（建造）等源頭把關(guān)，提高硬件設(shè)施本質(zhì)安全，杜絕從源頭產(chǎn)生新的隱患；252。 重視員工培訓(xùn)： “ 企業(yè)必須對員工開展健康安全環(huán)保培訓(xùn) ” ，使員工自入職的第一天起，就具有安全方面的技能和意識； …… 總之，從源頭做起，從起點控制??！先進的 HSE理念o 過程管理： 過程管理：即做事情不能只注意結(jié)果，更要注重中間過程！尤其是安全生產(chǎn)工作?。? HSE績效的考核不單單注重考核結(jié)果指標(biāo)，更重要是考核過程指標(biāo)。而不是單單看年底結(jié)果指標(biāo)是否超標(biāo)。 風(fēng)險管理是 HSE管理體系之核心。 通過風(fēng)險管理，真正 把 “ 預(yù)防 ” 落到實處！252。252。項目、活動結(jié)束，或一個時間段（月、季度、年）結(jié)束，都要進行管理評審，總結(jié)經(jīng)驗、發(fā)揚成績，汲取教訓(xùn)、彌補不足 ——持續(xù)改進 . 持續(xù)改進： “ 沒有最好，只有更好 ” ??！好的做法o 領(lǐng)導(dǎo)干部 ：252。 252。一方面，強化了安全工作，更重要的是給大家作出榜樣、