【正文】 、 內容及運用技巧 。 ， 包括血 、 尿 、 大便常規(guī)檢 查 ， 常用生化檢查 ， 心電圖檢查 （ 正常心電圖 、 室性早搏 、 竇性心動過 速 、 竇性心動過緩 、 心房纖顫 、 急性心肌缺血 、 典型心肌梗死等 ） ， Ⅹ 線檢查 （ 正常胸片 、 肺炎 、 氣胸 、 腹部平片等 ） 。 B、 辨證論治能力 根據四診檢查結果運用中醫(yī)基本理論進行辨證分析的能力； 治則 、 治法的準確性； 選方 、 用藥 （ 包括選穴 、 手法等 ） 的準確性 、 合理性； 診療計劃的合理性 。 、 準確地反映患者病情 。 （其中體格檢查為必考內容，其余 3項隨機抽取 1～ 2項） 三 、 臨床答辯 （ 一 ） 根據大綱規(guī)定的病種要求 ， 臨床答辯超分為問答題和病史采 集方面口試兩個部分 。 方式 考站 考試項目 分值 考試時間 考試設備 考試方法 （分鐘） 第一考站 病史采集 15分 35分 10 22 試題卡 筆試 病例分析 20分 12 第二考站 基本操作技能 20分 40分 12 22 醫(yī)學教學模擬人 操作口試 醫(yī)德醫(yī)風 ２ 分 體格檢查 １ 18分 10 體檢模特或考生 （男女考生分開 進行） 第三考站 體格 心臟聽診 ６ 分 4 8 多媒體 多媒體考試 檢查 2 肺部聽診 ６ 分 4 Ｘ線片 小項目 ３ 分 2 8 大項目 ４ 分 25分 2 心電圖 小項目 ３ 分 2 大項目 ４ 分 2 合計 100分 60 急診急救的搶救方法： 心肺復蘇： 基本生命支持 基本生命支持 （ basic life support， BLS） 是指心肺復蘇操作最 簡單但非常重要的一組方法 ， 其目的是現場搶救 ， 為病人提供最低限度 的腦 、 冠脈等重要器官組織供血 ， 爭取時間以得到進一步治療 。 ， 在采取進一步治療措施時 ， 應持續(xù)進 行 CPR。 同時監(jiān)測呼吸 、 血壓及其他參數 。 休克的急救處理： ， 或頭胸部略抬高 （ 20－ 30度 ） ， 下肢抬高 15~20度以增加 回心血量和有利于呼吸 。 ， 用以輸液或給藥 。 ， 但不要加熱 。 。 ， 1%普魯卡因局麻。 ，拔出針頭，壓緊針眼片刻，以防止出血。 。 方法： ：依病人狀況和腹水多少 ， 可酌情取平臥位 ， 側臥位或半坐位 ：多取臍與左髂前上棘連線的中外 1/3處；或兩髂前上棘 的左中外 1/3處 。 術者先 戴手套 、 穿刺部位消毒 、 然后鋪孔巾 。 放液后拔針并敷以無菌紗布 。 當 穿過韌帶與硬脊膜時感覺阻力消失 ， 拔出針芯 ， 可見腦脊液流出 ， 留取標本 送檢 。若病 情需要，應先用脫水劑降低顱內壓后，再慎行穿刺。 心包穿刺術： 適應癥： A、 大量積液出現心包填塞癥狀者 ， 穿刺抽液以解除壓迫癥狀 B、 抽液協(xié)助診斷 ， 確定病因 C、 心包腔內注射藥物進行治療 方法 : ① 在左側第五肋間鎖骨中線外心濁音界內 2厘米左右 ， 沿第六肋骨上緣向背 部并稍向正中線刺入 ， 如膈肌低 ， 可從第 6肋間刺入 。 此部位不常用 ， 因有易刺破薄壁的右心及乳房內動脈的危險 ， 故 須特別慎重； ③ 在劍突左緣與肋緣相交處 ， 穿刺針與胸壁成 30o角 ， 向上 ， 稍向 左進入心包腔下部或后部 ， 局部皮膚消毒 ， 覆蓋消毒洞巾 ， 在穿刺點行局麻直至心包 壁層 。 抽 液完畢 ， 拔出針頭 ， 覆蓋消毒紗布并以橡膠固定 三腔兩囊管壓迫止血術： 適應癥： 門脈高壓引起食管靜脈或胃底靜脈屈張破裂出血 方法： A、 插管：將管前 50~60厘米涂潤滑劑 （ 石蠟油或蓖麻油 ） ， 抽空氣囊內 殘氣 ， 經鼻插入至 65厘米標記處 ， 注意勿插入氣道和在口腔內卷曲 。 然后外牽三腔管 ， 至有明顯阻力 。 這時若病人取平臥則向前下方牽引 ， 墜以重物 ， 并通過床欄或固定于床欄的定滑輪行持續(xù)牽引 ， 若病人側臥 ， 則牽引方向分別向 左或右下 ， 余同前 。 若經觀察 食道出血止血不滿意者 ， 又可除外氣囊漏氣或牽引不佳 ， 則可向食道氣囊注氣 120~150ml， 壓力維持在 40mmHg為宜 心臟轉復及除顫： 適應癥與能量選擇 : ： 使用非同步電擊除顫 。 首次能量 200~300焦耳 ， 無效可增至 400焦耳 ① 室性心動過速：非同步放電可能導致室顫 。 1焦耳既有轉復成功的報道 ， ≤ 10焦耳可使 90%以上的室速轉 復 。 如果室速的頻率極快 ， 難以區(qū)分 QRS與 T波 ， 尤其當病人血液動力學不穩(wěn)定時 ， 應選用 100焦耳非同步電擊 ， 可 完全避免室顫的危險 。 ④ 心房纖顫：如血液動力學尚穩(wěn)定 ， 可在電擊前口服奎尼丁 ~－ 3 天 。 ：嚴重肺部感染 ， 呼吸窘迫綜合征 。 。 ： pH＜ ～ ； PaCO2＞ ～ （ 70～ 80mmHg） ； Pa02在吸入 40％ 氧 ， 30min后仍＜ kPa （ 50mmHg） 。 ， 增加通氣量 。 （霧化或滴入）。 適應癥： ， 昏迷或半昏迷 、 咯痰無力 、 氣道痰液難以清除者 。 。 ， 簡便易行 。 但對神志清楚或因頭部外傷 、 氣管插管有困難者 ， 估計病情短期難以恢 復或氣管插管時間過長 ， 均應行氣管切開術 。 需特別注意定時氣囊放氣 。 ；氣管粘膜下血腫；主動脈瘤壓迫或侵犯氣管者；出血 素質或有出血傾向者 。 深度勿超過氣管隆凸 。 氣管切術后更需專人護理 。 室內進行消毒隔離 ， 嚴防交叉感染 。 氣管切開者 ， 拔管前須先將套管開口處逐堵塞 24～ 48小時 ， 如呼吸平穩(wěn) ， PaO2 和 PacO2基本接近正常 ， 即可拔管 。 胸腔閉式引流術： 適應癥： 、 血胸 、 血氣胸或液氣胸 。 。 （ 2） 胸腔積液或以胸腔積液為主的液氣胸 ， 則選擇腋中線或腋后線 VII－ VIII肋間為宜 。 （ 1） 根據引流位置的選擇 ， 病人取適合的體位 ， 并對病人作適當的解釋說 明 、 使其配合 。 （ 3） 取 %－ 1%普魯卡因 5－ 10ml， 于引流部位自皮膚至肋間肌及壁層作浸 潤麻醉 。 （ 5） 撤出血管鉗 ， 取準備好的合適的引流管 ， 用直血管鉗將其頂端沿胸壁切 口通道置入胸腔 。 （ 6） 確定引流管位置 、 深度合適 ， 引流良好后 ， 局部皮膚縫合一針 ， 并將引 流管與之固定 。引流管用膠布 條與胸壁牢靠固定。 （ 1） 氣胸經引流后 ， 肺已復張 ， 引流管無氣體排出 1～ 2日后可拔除； （ 2） 血胸經引流后 ， 肺已膨脹 ， 胸腔內無明顯積液即可撥管； （ 3） 急性膿胸經引流后 ， 感染已控制 ， 肺已復脹 ， 胸腔內無殘腔 ， 可以拔管 。 （ 4）開胸手術后的胸腔閉式引流管，通常術后 48～ 72小時，肺膨脹良 好，引流液不多（＜ 50ml＝， x片胸腔無明顯積液即可撥管。 。 血胸者應觀察記錄引流 液顏色 、 量及速度 ， 以每小時測量計算引流量 。 ， 保持引流通暢 ， 每日檢查引流管固定 情況 ， 防止變位或滑脫 。 病例一： 入院記錄 一般項目 :略 。 現病史： 該患于三年前勞累后出現胸悶 ， 時有疼痛持續(xù)時間約數分鐘至數十分鐘不等 ， 經休息或含服 “ 硝酸甘油 ” （ 劑量不詳 ） 后可緩解 。 一天前該患上述癥狀加重 ， 伴有左上肢放散痛及麻木等 ， 持續(xù)不緩解 ， 并出現臥位 時憋悶不適 ， 經含服速效救心丸后無明顯緩解 ， 為求進一步診治 ， 來我院 ， 門診以 “ 冠心病 、 心絞痛 ” 收入 院 。 既往史： 高血壓病史五年 ， 心包積液病史七個月 （ 原因待查 ） ， 否認肝炎 ， 結核 ， 糖尿病史 ， 闌尾炎 切除術后二十余年 。 婚育史： 適齡婚配 ， 子女健康 。 3－ 4 14 49 28－ 30 體格檢查 一般狀態(tài)： P102次 /分 R20次 /分 BP145/95mmHg 神智清醒 、 發(fā)育正常 、 體位自如 、 查體合作 、 面色少華 、 形體適中 、 語言流暢 、 氣息平穩(wěn) 、 聲音流利 舌象：舌質淡紫 ， 舌苔薄白；脈象：弦 。 鼻腔通暢 ， 口唇無發(fā)紺 。 胸部：胸部對稱 ， 呼吸運動正常 ， 語顫：對稱 ， 胸廓彈力：對稱 ， 肺叩診清音 ， 肺肝界右鎖骨中線第 V肋 間 ， 聽診：呼吸音清 ， 未聞及干濕性羅音 。 觸診：肝不大 ， 脾不大 ， 肝頸回流征 （ 陰性 ） 墨非征： （ 陰 性 ） ；腹壁緊張度：柔軟；腸形：正常；壓痛： （ — ） ；反跳痛：無；叩診：移動性濁音 （ — ） ；聽診：腸 鳴音 3— 5次 /分；血管雜音：無；脊柱四肢：關節(jié)腫脹：無 活動自如 ， 下肢浮腫：無 脊柱后突：無 側彎：無 壓痛：無 生殖系統(tǒng)：直腸肛門 （ 未查 ） ；外生殖器 （ 未查 ） 神經系統(tǒng)：生理反射存在 ， 病理反射未引出 。 二 、 診斷依據 ， 疼痛性質為隱痛 、 脹痛 、 刺痛 、 灼痛 。 ， 時作時止 ， 發(fā)福發(fā)作 。 ， 常因情志波動 ， 氣候變化 ， 多飲暴食 ， 勞累過度等而誘 發(fā) 。 ， 必要時可作動態(tài)心電圖 、 心功能測定 、 運動試 驗心電圖 。 ， 持續(xù)時間長 ， 達 30分鐘以上 ， 含硝酸甘油片后難以緩解 ， 可見 汗出肢冷 ， 面色蒼白 ， 唇甲青紫 ， 手足青冷至肘關節(jié)處 ， 甚夕發(fā)旦死 ， 旦發(fā)夕 死 ， 屬真心痛 。 （ 白細胞升高 、 血沉快 、 血清酶學改變 ） 。 舌質紫暗 、 或有瘀斑 、 苔薄白 、 或白膩 、 或黃膩 ， 脈沉澀 、 或弦澀 、 或結代 。 方藥： 血瘀逐瘀湯 。 舌質淡或紫 暗 ， 苔厚膩或黃膩 。 治法： 通陽泄?jié)?， 豁痰開結 。 ： 胸痛如絞 ， 時作時止 ， 感寒痛甚 。 治法： 辛溫通陽 ， 開痹散寒 。 ： 胸悶隱痛 ， 時作時止 ， 余癥 （ 略 ） 。 方藥： 生脈散合人參營養(yǎng)湯 。 余癥 （ 略 ） 。 方藥： 左歸飲 。 余癥 （ 略 ） 。 方藥： 參附湯合右歸飲 。 ： （ 1） 隱匿型冠心病 （ 2） 心絞痛型冠心病 （ 3） 心肌梗塞型冠心病 （ 4） 心肌硬化型冠行病 （ 5） 猝死型冠心病 心絞痛 概念 :： 是由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作 ， 休息 或舌下含服硝酸甘油后 ， 疼痛?？芍饾u消失 。 （ 2） 穩(wěn)定型勞累性心絞痛： 心絞痛病程在一個月以上 。 ： 胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無明顯關系 。 心電圖常出現暫時性的 S— T段壓低或 T波改變 。 某些自發(fā)性心絞痛患者的發(fā)作時出現暫時性的 S— T段抬 高 ， 稱變異型心絞痛 。 。 ： （ 1） 寬而深的 Q波 （ 病理性 Q波 ） ， 在面向心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出