【正文】 病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。 。 第三章 病歷的保管 ?第十條 門 (急 )診病歷原則上由患者負責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管。 ?第十二條 門 (急 )診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗結(jié)果后 24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門 (急 )診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門 (急 )診病歷歸檔。因醫(yī)療活動或者工作需要 ,須將住院病歷帶離病區(qū)時 ,應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負責(zé)攜帶和保管。 患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼 )職人員統(tǒng)一保存、管理。 第四章 病歷的借閱與復(fù)制 ?第十五條 除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。病案室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部、院感科、醫(yī)保辦、臨床藥師。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在 3個工作日內(nèi)歸還。 第四章 病歷的借閱與復(fù)制 ?第十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核。 第四章 病歷的借閱與復(fù)制 第四章 病歷的借閱與復(fù)制 ?第十九條 醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的 體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。 第四章 病歷的借閱與復(fù)制 ?保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的 ,還應(yīng)當(dāng)提供 保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料 ； 患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料 。 第四章 病歷的借閱與復(fù)制 ?第二十一條 按照 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 和 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 要求， 病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)制 ，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復(fù)制。 ?第二十三條 醫(yī)療機構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。 醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告 知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者 或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī) 療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進 行確認(rèn)，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。 ?第二十六條 封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。 ?第二十七條 開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實施。 ?第二十九條 門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于 15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于 30年。 醫(yī)療機構(gòu)撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。 ?第三十二條 本規(guī)定自 2022年 1月 1日起施行。 ?病案的利用 ? 病歷查閱： 身份認(rèn)證 授權(quán) 網(wǎng)絡(luò)查閱 ? 病歷借出 ： 死亡討論方可借出。封存的病歷資料由病案管理部門負責(zé)保管。 ?病歷的封存 醫(yī)院方申請封存病歷： 應(yīng)當(dāng)告知患方共同實施病歷封存；若患方拒絕，可在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認(rèn)，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)印件。 ?病歷的保存 保存標(biāo)準(zhǔn)及要求： 按照檔案管理的要求進行保存。 保存時間： 門診病歷保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。 ?第四部分 醫(yī)療安全防范與處理 醫(yī)療安全原則 ● 質(zhì)量為核心 質(zhì)量是醫(yī)院 醫(yī)療 水平、檔次、形象、聲譽、認(rèn)可、資本 、 效益 的體現(xiàn) ，是醫(yī)院的生命，沒有質(zhì)量就沒有安全，沒有安全就 會 有糾紛 發(fā)生 。 ● 培訓(xùn)為基礎(chǔ) 培訓(xùn)目的是警鐘長鳴，提高 醫(yī)務(wù)人員 風(fēng)險意識，確保醫(yī)療工作依 法 、依 規(guī)、科學(xué) 、 有序，維護醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患方合法權(quán)益。 ● 質(zhì)量意識 合理檢查、合理用藥、科學(xué)治療、保障安全、維護健康。 從 被動服務(wù) —— 滿意服務(wù) —— 主動服務(wù) —— 感動服務(wù) 。 ● 效益意識 創(chuàng)造社會效益和經(jīng)濟效益。 二、醫(yī)療糾紛分類 ?有過失醫(yī)療糾紛： 由于醫(yī)務(wù)人員的過失 導(dǎo) 致 患者 在診療護理過程中發(fā)生死亡或傷殘。 三 、 醫(yī)療糾紛特點 ? —— 醫(yī)療糾紛產(chǎn)生于醫(yī)患之間 ， 其他人不能成為醫(yī)療糾紛的主體 。 ? 。 ? 。 四、醫(yī)療糾紛原因 ?醫(yī)源性 醫(yī)療糾紛 主要由醫(yī)療過失、醫(yī)療保護措施不力、服務(wù)態(tài)度與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正、法制觀念不強所致。 存在 不良動機 。 值觀念的轉(zhuǎn)變等。 ?二是健康意識增強 隨著生活質(zhì)量的不斷提高，人們追求高生命價值和維護生命健康的需求不斷增強；對醫(yī)療的期望值過高，難以接受疾病自然轉(zhuǎn)歸和并發(fā)癥；一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)或不良事件 ，便千方百計向醫(yī)院討要說法，索要賠償。 ?四是社會輿論、媒體負面報道 新聞媒體的一些不實報道或夸張宣傳，常常誤導(dǎo)醫(yī)療消費群體。 （二）醫(yī)療糾紛增多 的 因素 ?一是管理及醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、態(tài)度、收費等存在缺陷。 ?三是對醫(yī)療服務(wù)的要求和期望值過高，不能理解病情的變化和疾病發(fā)生發(fā)展的自然規(guī)律。 ?五是保護醫(yī)療工作和醫(yī)務(wù)人員的法規(guī)不完善。 ?用錯藥 ：醫(yī)囑肌注安定針，結(jié)果用了洋地黃； ?打錯針：乙肝高價免疫球蛋白針打在了 HAA陰性產(chǎn)婦所生的新生兒身上； ?輸錯血 ： A型血患者輸入 O型血； ?開錯刀 ：乳房纖維瘤患者做了雙側(cè)腋臭手術(shù)； ?不告知 :取節(jié)育環(huán)致子宮穿孔 ；化療造成局部軟組織潰爛； ?體腔 內(nèi)遺 留異物 :闌尾切除術(shù)后腹腔內(nèi)遺留沙布達半年之久 。 、堅持原則是實現(xiàn)自我保護的重要保證。 。 二是提高醫(yī)療質(zhì)量 ?為病人提供優(yōu)質(zhì)、可靠 、 安全的醫(yī)療服務(wù)是消除醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵所在。堅持 “ 以病人為中心 ” 和 “ 以人為本 ” 的服務(wù)理念，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。 ?對 自己 要有正確的定位，要 明確 執(zhí)業(yè) 范圍 ， 對疑難病例 及時請教、匯報 ， 不擅自盲目處理。 ?嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。 首先 從程序上尊重、保障患方權(quán)利，增加與患方溝通的機會，達成彼此的理解 。 履行告知義務(wù)時，要注意保護患者的隱私，這些隱私是患者向醫(yī)師公開的、不愿讓他人知道的個人信息、私人活動或私有領(lǐng)域，如可能造成患者精神傷害的疾病、病理生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病、患者不愿他人知道的隱情等等。 （ 2）擬采取醫(yī)療措施的告知。 （ 4）醫(yī)療費用等其他事宜的告知。 （ 2）告知患者家屬。 （ 2）在醫(yī)囑中進行告知。 ?維護患者的合法權(quán)益 生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)、平等的醫(yī)療權(quán)、保護隱私權(quán)、知情同意權(quán)、享受醫(yī)保權(quán) 。 ?醫(yī)護人員的義務(wù) ：未經(jīng)注冊不得從事醫(yī)療、護理工作。 ：如實告知藥物、手術(shù)、器械、設(shè)備的療 效。 ⑴法律依據(jù)： 《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 第２ 6條。 ⑶告知的要求： ①用語通俗，使患者或代理人能夠充分理解、知情。 ：急危病人到院后應(yīng)緊急救治，不得 以無錢為由拖延治療。病人不愿意轉(zhuǎn) 診的處理。 六是加強醫(yī)患溝通 醫(yī)患溝通無時無刻不存在于醫(yī)患之間，從問診到終止治療整個診療過程都離不開醫(yī)患溝通。如：收費糾紛、辦理入院糾紛、護士穿刺糾紛、并發(fā)癥糾紛等等。 ?特點： ，醫(yī)生要起主導(dǎo)作用； ，要誠懇、和藹，有幫助病人減輕痛苦和促進康復(fù)的愿望和動機； 、理解、關(guān)心、同情和幫助是溝通前提，也是醫(yī)生的職責(zé)； ； ，避免糾紛的基礎(chǔ)。溝通是告知的補充。 七是尊重患者選擇 患方的選擇是維系醫(yī)生與患者間治療與被治療關(guān)系的核心，在法律和倫理上，只有患方才有權(quán)決定是否建立這種醫(yī)患關(guān)系，也只有患方才可以隨時隨意地、合法地去終止這種關(guān)系。 八是強化行風(fēng)建設(shè) 六、醫(yī)療糾紛處理 ?（一） 依法處理醫(yī)療糾紛 。 。 ?原則：事實為依據(jù)，法律為準(zhǔn)繩，病歷為證據(jù)； ?依據(jù)：專家會診結(jié)論，即：有錯則賠償，無錯則勸導(dǎo)； ?標(biāo)準(zhǔn)：參照法律標(biāo)準(zhǔn)，專家集體決定，采取攻心策略，達到少賠目的； ?談判方式：法律標(biāo)準(zhǔn)、堅持原則、感情投入、模糊協(xié)商、利我價位、 適度賠償。 ?處理程序：專家會診－專家反饋－雙方協(xié)商－鑒定－訴訟 ?合法途徑：協(xié)商－調(diào)解－鑒定－民事訴訟 ?（二）醫(yī)療糾紛發(fā)生后的處理方法 ? ?不躲避接待 ， 不回避矛盾 ， 組織相關(guān)部門接待處理 。 ?“ 小 ” ：就是努力將事態(tài)程度控制在最小 ， 將知曉范圍控制在最小 ， 將 傷害程度控制在最小 。 ?“ 快 ” ：就是要果斷、及時，盡快與患方接觸，在最短的時間內(nèi)妥善處 理好，把握主動性和有利時機 既不能久拖不決，又不能急于求成。 ?二是封存病歷：封存病歷資料 ， 嚴(yán)禁涂改 、 偽造 、 隱匿和銷毀 。 ?四是調(diào)查接待：醫(yī)務(wù)科接到報告后 ， 迅速調(diào)查 、 核實 ， 將調(diào)查結(jié)果及時 向醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)報告 ， 并向病人及家屬通報 、 做好解釋 、 勸導(dǎo)工作 。 ?堅持有理有節(jié)原則 ， 既理解患方的感情 ， 又不放棄原則 。 ?妥協(xié)不是出賣原則，而是在戰(zhàn)略制勝前提下的戰(zhàn)術(shù)妥協(xié)。 ?戰(zhàn)術(shù)上要做到：它進我退、它燥我穩(wěn)、它退我攻、它疲我勝；推出去、拉回來、談的攏、操勝券。最終目的：向我靠攏。 ? 1）醫(yī)患雙方均有協(xié)商的意愿。 ? 1）患方合法主體：一是患者本人或其授權(quán)代理人； 二是未成年人的監(jiān)護人； 三是無民事行為能力或限制民事行為能力患者的監(jiān) 護人； 四是死者的合法繼承人。 3）協(xié)議為雙方自愿，不得有欺詐、脅迫等行為。 ?第五部分 醫(yī)療 安全持續(xù)質(zhì)量改進 患者安全： 是指患者在接受診療的過程中 ,不發(fā)生醫(yī)療法律法規(guī)允許范圍之外的對患者心理、機體構(gòu)成損害、障礙、缺陷或死亡。 醫(yī)療安全實質(zhì)上就是患者安全 患者安全真的做到了嗎？ 沒有醫(yī)療糾紛就是醫(yī)療安全了嗎？ 患者安全的核心 人皆會犯錯，苛責(zé)個人并無法提升安全。 鼓勵 上報異常事件 ，通過 從錯誤中學(xué)習(xí) 。 人性本會犯錯 掩蓋錯誤不可饒恕 未能從錯中學(xué)習(xí)則是無可救藥 患者在醫(yī)療過程中，凡是由于醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)、醫(yī)療管理過失或醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療不當(dāng)?shù)仍颍o患者造成允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡，均屬醫(yī)療不安全的范疇。 . 1 29 300 傷亡 輕微事故 未遂先兆 1000次事故隱患 海恩法則的啟示 任何不安全事故都是可以預(yù)防的。事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果，所以說： 保證安全，預(yù)防為主。 要預(yù)防死亡重傷事故，必須預(yù)防輕傷害事故；要預(yù)防輕傷害事故，必須預(yù)防無傷害事故；要預(yù)防無傷害事故，必須消除日常不安全行為與不安全狀態(tài)。 假如只重視對事故本身進行總結(jié)，甚至按照總結(jié)得出的結(jié)論“有針對性”地開展安全大檢查，卻忽視對事故征兆和事故苗頭進行排查，那些未被發(fā)現(xiàn)的征兆和苗頭必將成為下一次事故的隱患，長此以往，安全事故的發(fā)生就呈現(xiàn)出“連鎖反應(yīng)”。 61%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)療錯誤是尋常醫(yī)療工作的一部分。 發(fā)生醫(yī)療錯誤并非意外！ 在醫(yī)療安全方面存在哪些“短板” 法律法規(guī)規(guī)章制度不熟悉。 對醫(yī)療安全的理念不明確。 總是發(fā)生類似不安全事件。 急救復(fù)蘇技能不熟練。 對病人有關(guān)診療措施風(fēng)險程度把握