【正文】 立健全日常清潔、消毒制度。急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時消毒，被血液、體液污染時應(yīng)及時消毒處理。(二)病房的醫(yī)院感染管理遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度?；颊叩陌仓迷瓌t應(yīng)為：感染病人應(yīng)與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。病人衣服、床單、被套、枕套每周更換12次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來的衣物。彎盤、治療碗、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)立即消毒處理。餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。1傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。1垃圾置塑料袋內(nèi)，封裝運(yùn)送。醫(yī)院感染管理實(shí)施細(xì)則(一)嚴(yán)格控制院內(nèi)感染的發(fā)生，確保醫(yī)院感染發(fā)生率控制在7％以下。(2)各種污染物必須按規(guī)定處置，防止對床、臺桌、地面和其它已消毒物品的污染。所有科室凡可以高壓滅菌消毒的物品及器械一律不允許以消毒藥液浸泡來替代。一次性營養(yǎng)袋和抗腫瘤藥物一律由靜脈配制中心配制，任何個人和科室不得隨意配制使用。凡需醫(yī)院自行配制的消毒藥液，由制劑室統(tǒng)一配制并在容器上標(biāo)明藥液名稱、濃度、配制日期和使用期限及配制者。各臨床科室按季度計(jì)算，漏報(bào)率應(yīng)＜10％。(2)一經(jīng)確診或高度疑似者不在三日內(nèi)上報(bào)，直到出院時或出院后再報(bào)告者。(三)嚴(yán)格實(shí)施抗菌藥物的合理使用，住院病人抗菌藥物使用率控制在60％以下。藥劑科負(fù)責(zé)對臨床抗菌藥物使用的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，開展相關(guān)學(xué)術(shù)活動。(四)加強(qiáng)一次性醫(yī)療物品管理：設(shè)備科是唯一具有采購一次性醫(yī)療物品權(quán)力的科室，并承擔(dān)一次性醫(yī)療物品的采購質(zhì)量責(zé)任。供應(yīng)室負(fù)責(zé)一次性醫(yī)療物品的發(fā)放和回收，并作好登記，按期向感染科匯報(bào)各科室使用量和回收率。免疫放射物質(zhì)放在鉛桶內(nèi)半年后，然后再袋裝處理。后勤部門應(yīng)確保每日排放的污水達(dá)到環(huán)保局規(guī)定要求。(六)任何科室和個人違反上述規(guī)定或超越上述控制指標(biāo)，均作為醫(yī)療質(zhì)量缺陷，與獎金掛鉤。由各監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)小組人員負(fù)責(zé)監(jiān)督做好此項(xiàng)工作。發(fā)生醫(yī)院感染病例(確診)，應(yīng)在當(dāng)天上報(bào)感染科，對疑似感染病例應(yīng)及時報(bào)信息卡到感染科，感染科在接到信息卡的當(dāng)天或下一天到病房進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。對醫(yī)院感染病例及疑似病例，應(yīng)及時采樣做細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，要求送檢率大于80%(上呼吸道感染除外)。漏報(bào)1例扣獎金50元。ICU的醫(yī)院感染管理制度《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》，針對ICU醫(yī)院感染特點(diǎn)制定預(yù)防醫(yī)院感染的規(guī)章制度或消毒隔離措施，并具體落實(shí)。應(yīng)設(shè)隔離間，用于特殊感染病人的治療。各室嚴(yán)格管理。工作人員及訪客入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒、更衣、更鞋，拖鞋定期消毒。，每日通風(fēng)23次，每次1530分鐘。室內(nèi)溫度保持在22℃24℃，相對濕度50%60%。病人診療儀器、用具、設(shè)備、保潔用具等應(yīng)專區(qū)專人專用。病人轉(zhuǎn)出或出院，必須進(jìn)行終末消毒處理。診療活動中嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生及無菌操作技術(shù)，降低醫(yī)院感染的發(fā)生?！额A(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度》，做好呼吸機(jī)、動靜脈導(dǎo)管、留置尿管、多重耐藥菌等病人的醫(yī)院感染監(jiān)測與管理。：空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手生物監(jiān)測與記錄，對不合格的檢測結(jié)果進(jìn)行分析與改進(jìn)，必要時增加監(jiān)測范圍和數(shù)量，避免醫(yī)院感染的暴發(fā)。《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》進(jìn)行密封轉(zhuǎn)運(yùn)、無害化處理。天花板、墻壁、地面無裂隙。手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間、隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。進(jìn)入人體無菌組織或器官的內(nèi)窺鏡如腹腔鏡、腦室鏡、胸腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等必須滅菌。麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒，嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。術(shù)后器械及物品雙消毒，標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。洗衣房的醫(yī)院感染管理制度洗衣房的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：布局合理，潔污分開，通風(fēng)良好；分為洗滌區(qū)、壓燙、折疊區(qū)、清潔衣物存放區(qū)、物流由污到潔，強(qiáng)行通過，不得逆流。運(yùn)送車輛潔污分開，每日清洗消毒。被血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨(dú)消毒、清洗。洗滌劑的洗滌時間為1小時。各類衣被應(yīng)分類清洗，如普通病人衣被、嬰兒尿布、職工工作服、醫(yī)務(wù)人員值班被等須分開單獨(dú)洗滌。％潔消精對洗衣場所和設(shè)備進(jìn)行一次清潔消毒，每周大掃除。輸血科(血庫)的醫(yī)院感染管理制度1. 進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。3. 各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自身血、貯存、發(fā)放血液室在Ⅱ類環(huán)境中進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。5. 貯血冰箱應(yīng)專用于貯存全血及成分血，每周一次清潔和消毒，防止污染。6. 感染患者自身采集的血液應(yīng)隔離貯存，并有明顯標(biāo)志。建立健康檔案。并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理制度1. 認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版》的規(guī)定。各區(qū)標(biāo)識明顯，功能劃分明確。 4. 內(nèi)窺鏡及附件的清洗、消毒與滅菌：1　 神經(jīng)內(nèi)鏡（腦室鏡）、胸腔鏡、腹腔鏡、膽道鏡、宮腔鏡、膀胱鏡、關(guān)節(jié)鏡、喉鏡等內(nèi)窺鏡及附件必須一用一滅菌；消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡必須一用一消毒；胃鏡室達(dá)到一人一鏡一消毒。3　 經(jīng)化學(xué)消毒劑處理的內(nèi)窺鏡及附件，使用前應(yīng)用滅菌水進(jìn)行沖洗。5　 沖洗內(nèi)窺鏡及附件的容器、用品每天都必須清洗消毒。6. 診治病人和清洗消毒時應(yīng)穿工作服或防滲透工作服，戴口罩、帽子、一次性手套，必要時戴護(hù)目鏡或面罩。7. 診治時應(yīng)將感染病人與非感染病人按區(qū)域和內(nèi)窺鏡分開。肝炎和艾滋病及病毒攜帶者或已知的特殊感染者等，應(yīng)使用專用內(nèi)窺鏡或?qū)⑵浒才旁诿咳諜z查的最后。內(nèi)窺鏡及其附件用后清洗消毒程序按照衛(wèi)生部制度的《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》要求執(zhí)行。保持室內(nèi)清潔，每天操作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進(jìn)行。器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫(yī)院可配備快速壓力蒸汽滅菌器械：如使用化學(xué)滅菌劑，每日必須進(jìn)行有效濃度的測定。修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)使用中效以上消毒方法進(jìn)行消毒。用后的敷料等醫(yī)用垃圾的處理符合2015版《消毒技術(shù)規(guī)范》。周圍環(huán)境無污染源。天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗，避免異物脫落。壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，滅菌效果的監(jiān)測要求符合2015版《消毒技術(shù)規(guī)范》。下收下送車輛潔、污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測措施：對購進(jìn)的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入消毒供應(yīng)室。法定傳染病管理規(guī)定為了預(yù)防、控制和消除傳染病的發(fā)生與流行，保障人群健康，特制定以下規(guī)定：對來院病人要詳細(xì)登記(包括姓名、性別、年齡、發(fā)病日期、就診時間、戶籍地、現(xiàn)住址、兒科加填家長姓名)，不得漏登、漏項(xiàng)。發(fā)現(xiàn)確認(rèn)或可疑病人要立即填寫傳報(bào)卡送預(yù)防保健科。保健科對門、急診各科日志每天進(jìn)行質(zhì)控，若發(fā)現(xiàn)漏報(bào)立即通知補(bǔ)報(bào)。對通知后未及時補(bǔ)報(bào)者扣獎100元。其他病區(qū)發(fā)現(xiàn)或疑似傳染病病人時，應(yīng)立即請傳染科會診，經(jīng)確診后轉(zhuǎn)入傳染科隔離治療。時限：發(fā)現(xiàn)甲類傳染病包括艾滋病、肺碳疽，城鎮(zhèn)于6小時之內(nèi)、農(nóng)村于12小時之內(nèi)以最快的通訊方式向市疾病預(yù)防控制中心報(bào)告，同時報(bào)出傳染病報(bào)告卡。發(fā)現(xiàn)丙類傳染病應(yīng)于24小時之內(nèi)向市疾病預(yù)防控制中心報(bào)告，同時報(bào)出傳染病報(bào)告卡，凡在本院就診的冠心病急性發(fā)作(急性心肌梗塞、冠心猝死)、腦卒中發(fā)作(蛛肉膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦梗塞)、確認(rèn)的新發(fā)糖尿病和惡性腫瘤(包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤)，由首診醫(yī)生在24小時之內(nèi)填寫病例報(bào)告卡送預(yù)防保健科。要求各病區(qū)、科室開設(shè)一個固定宣傳陣地，內(nèi)容可根據(jù)季節(jié)和科室特點(diǎn)，以防病、治病及自我保健等衛(wèi)生知識為主。病區(qū)要結(jié)合整體護(hù)理對病人開展全程健康教育。住院教育內(nèi)容：針對不同病人開展面對面教育，如心理咨詢，配合治療，病情告知等。門診健康教育：設(shè)服務(wù)臺和導(dǎo)醫(yī)，指導(dǎo)病人分診掛號、就診，安定病人情緒，安排危重病人優(yōu)先就醫(yī)。設(shè)健康教育處方專欄，發(fā)放健康教育處方。醫(yī)院各類報(bào)卡工作規(guī)定為加強(qiáng)各類報(bào)卡工作的規(guī)范化管理，特制定本規(guī)定。慢性病報(bào)告卡：包括冠心病急性發(fā)作和腦卒中病例報(bào)告卡，確診的新發(fā)糖尿病和惡性腫瘤(全部惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤)發(fā)病報(bào)告卡。職業(yè)病報(bào)告卡。(二)報(bào)卡方法和要求：全院各科醫(yī)療保健工作人員，發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，以最快的通訊方式在6小時內(nèi)向醫(yī)院保健科或衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告；并同時報(bào)出傳染病報(bào)告卡，絕對不能遲報(bào)、漏報(bào)。發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人，應(yīng)在24小時內(nèi)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)脊灰、麻疹、新生兒破傷風(fēng)、甲肝、食物中毒、生產(chǎn)性有機(jī)磷中毒，應(yīng)立即電話報(bào)告保健科并報(bào)出病例報(bào)告卡，以確保及時規(guī)范采樣和個案調(diào)查。居民《死亡醫(yī)學(xué)證明書》：應(yīng)在3天內(nèi)填寫并送保健科。凡有死亡或同時發(fā)生三名以上急性職業(yè)性中毒性，接診醫(yī)生應(yīng)立即電話報(bào)醫(yī)院保健科。各科室必須進(jìn)行報(bào)卡登記，以供備查。凡發(fā)現(xiàn)漏報(bào)、遲報(bào)，每例扣首診醫(yī)生20元獎金，缺項(xiàng)或填報(bào)不全，通知后3天內(nèi)不補(bǔ)全，每例扣 20元獎金，經(jīng)通知后未進(jìn)行補(bǔ)報(bào)者，扣當(dāng)月獎金100元。對疑難、急癥和危重病員，應(yīng)立即檢診，并報(bào)告上級醫(yī)師，實(shí)行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正(副)主任醫(yī)師和科主任共同檢診。 經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)采集病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和必要的醫(yī)技檢診技術(shù)檢查，及時作出初步診斷下達(dá)醫(yī)囑。 男醫(yī)師檢查女性會陰部時，要有第三者在場。聘請外單位離退休的醫(yī)師應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科對其資格確認(rèn)后方予處方權(quán)。(以上醫(yī)師均為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者)。 麻醉藥品處方應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師或經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)授予麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時，值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。 藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對有配伍禁忌或超劑量的處方，藥房應(yīng)當(dāng)拒絕發(fā)藥。藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。(二)處方書寫規(guī)定 處方原則上用中文(必要時可用拉丁文)，以鋼筆書寫。處方一律按實(shí)足“歲”或“月”填寫。劑量一律用阿拉伯字書寫。 藥品用法應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射及每次劑量和每日用藥次數(shù)。 西藥處方每一藥品均需另起一行。 每張?zhí)幏絻H限一人。 急診處方應(yīng)在處方右上角注明“急”字，藥房應(yīng)立即給予配發(fā)。 中藥處方的書寫方法按有關(guān)要求書寫。(三)處方限量規(guī)定 普通藥以3日量為限，最多不超過7日量，對某些疾病或特殊情況，可酌情延長限量，最多不超過一個月量。如住院危重病人確需超過限量使用時，應(yīng)由科主任申請，并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。 普通藥處方保存期一年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存期二年，麻醉藥品處方保存期三年，到期由藥劑科報(bào)請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后銷毀。 醫(yī)囑要按時下達(dá)，層次分明，內(nèi)容清楚，一般應(yīng)在上午10點(diǎn)前下達(dá)完畢。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。 醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。對可疑醫(yī)囑，應(yīng)查清后再執(zhí)行。下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，請醫(yī)師查對后方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時準(zhǔn)確地補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑經(jīng)轉(zhuǎn)抄、整理后須經(jīng)另一人查對，如發(fā)現(xiàn)有錯誤，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師更正。 手術(shù)病員后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重新下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑。 醫(yī)師因故暫時不在時，如遇緊急或特殊情況，護(hù)士可臨時對癥處理，做好記錄，并及時向醫(yī)師報(bào)告，補(bǔ)記醫(yī)囑。關(guān)于電腦醫(yī)囑處理的規(guī)定 病區(qū)醫(yī)生和護(hù)士必須保管好自己的密碼，并定期更換密碼，一旦計(jì)算輸入本人姓名，所涉及醫(yī)囑一律由本人負(fù)責(zé)。 護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，并在每天醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名(包括長期醫(yī)囑和臨床時醫(yī)囑)。除規(guī)定的病例討論時間外，如有危重疑難病人，應(yīng)及時組織討論。各級病例討論組織者，接到申請后，應(yīng)及時組織討論。 討論記錄必須詳細(xì)，參加人員須本人簽字。 門診疑難病例討論會診制度：三次門診未確診的病人，由門診部主任負(fù)責(zé)組織相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行討論。 住院疑難病人討論制度：對入院討論后未能明確診斷或在診療過程中出現(xiàn)的疑難問題，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，必要時可進(jìn)行會診討論。各病區(qū)每周至少有一次以上疑難病例討論。必要時，由病區(qū)提出，大科主任組織全科人員進(jìn)行討論。 死亡病例討論制度：凡死亡病列，應(yīng)在一周內(nèi)完成討論，尸檢病例等病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于2周，死亡病例討論由科主任主持，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派員參加。 出院討論制度：凡出院病人均應(yīng)由住院主治醫(yī)師負(fù)責(zé)收集、整理出院病歷，在科主任主持下，重點(diǎn)討論診斷是否正確，治療是否妥當(dāng)，每月一次。 會診制度 (一)院內(nèi)會診： 院內(nèi)一般會診： 由經(jīng)管醫(yī)師提出，主治及以上醫(yī)師同意簽字，送會診申請單至被邀請科室，由應(yīng)邀科主治及以上醫(yī)師或申請科室指定的醫(yī)師負(fù)責(zé)會診，要求在24小時內(nèi)完成會診(包括節(jié)假日)。申請科室指定醫(yī)師進(jìn)行急會診，事先必須電話聯(lián)系，確定該醫(yī)師在崗，且能及時前來會診，以免延誤病人的搶救或診治工作。 (二)院外會診： 市外會診：由主治及以上醫(yī)師提出，病區(qū)內(nèi)討論同意上報(bào)大科主任、醫(yī)務(wù)科、分管院長批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)實(shí)施。特殊情況先由總值班醫(yī)生決定，事先補(bǔ)辦手續(xù)。 (三)外出會診： 外院邀請我院醫(yī)生會診，一律由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排，派遣。 會診醫(yī)生必須以病人為中心，安全醫(yī)療為核心，認(rèn)真完成會診任務(wù)，原則上不在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行手術(shù)及各種風(fēng)險較大的侵入性診治操作(手術(shù)臺上的急診會診除外)。醫(yī)患溝通制度：門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內(nèi)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治