【正文】 of Systematic Reviews 2022, Issue2 ● 誘導(dǎo) CD緩解 , Budesonide比安慰劑和 mesalamine更有效 ， 副反應(yīng)發(fā)生率更低 。 ? “ 反復(fù)頻繁復(fù)發(fā)或 /及病情嚴(yán)重者 ， 再使用糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解時(shí) ， 即應(yīng)加用硫唑嘌呤或 6MP，并在取得緩解后繼續(xù)以硫唑嘌呤或 6MP維持緩解 ” ， 這是 CD緩解期維持治療的關(guān)鍵 。 6MP,(Grade A) ● 對(duì)激素治療后復(fù)發(fā)的 CD和 UC有效 。2 3mg/kg/day。(Grade B) ● 對(duì)肛瘺有效 。23mg/kg/day。130:935 免疫抑制劑（ AZA/6MP） 應(yīng)用的推薦意見 3Ms (n=32) 15Ms (n=32) Remission % (n=22) Response % (n=5) No response % (n=5) Remission % (n=17) Response % (n=6) No response % (n=9) Hu PJ amp。 ?6硫鳥嘌呤核苷酸 (6TGN) 是 AZA的活性代謝產(chǎn)物；硫 嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶 (TPMT )是 AZA代謝的關(guān)鍵酶 , 二者均與 AZA/ 6MP療效和不良反應(yīng)有關(guān)。 ?在使用 AZA/ 6MP前 ,檢測(cè) TPMT基因型或表型可能對(duì)預(yù)測(cè) 療效和不良反應(yīng)有一定價(jià)值 不良反應(yīng)和療效的監(jiān)測(cè) 65 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 使用毒性較小的藥物達(dá)到緩解 獲得對(duì)自身最有效的治療前患者需先使用其它藥物 僅病情重、難治性患者使用毒性較大的藥物 在得到最有效的治療前生活質(zhì)量已經(jīng)下降 降低不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn) 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高 節(jié)約費(fèi)用？ 不能改變疾病的病程 傳統(tǒng)方法治療優(yōu)、缺點(diǎn) 傳統(tǒng)治療目標(biāo) Panaccione R et al. APT 2022。130:10541061 入組患者 ? 治療失敗組 ? 激素治療超過(guò) 6月 ? 規(guī)律 AZA/6MP治療超過(guò) 6月 ? 初治組 ? 未使用過(guò) AZA/6MP 主要觀察終點(diǎn) ? 24周時(shí)不用激素達(dá)到緩解 IFX/AZA在激素依賴的 CD患者中的研究 評(píng)估癥狀的嚴(yán)重性 手術(shù)的可行性及危險(xiǎn)性 開始或調(diào)整 免疫調(diào)節(jié)劑 AZA, 6MP,MTX 評(píng)估療效 維持治療 考慮 infliximab 第 6周時(shí) 評(píng)估 必要時(shí)注射 infliximab 低危病人 隨訪 ? 高危病人 維持注射 infliximab 增加 infliximab劑量 ? 其他療法 ? 外科手術(shù) 反應(yīng)好 反應(yīng)差 8周內(nèi) 復(fù)發(fā) 8周后 復(fù)發(fā) 好轉(zhuǎn) 無(wú)效 常規(guī)激素 無(wú)效 中 重度 /難治性 CD治療流程圖 ? 患者，男， 32歲，反復(fù)發(fā)熱、腹痛 8個(gè)月，臨床診斷小腸克羅恩病 ,多次予以５－氨基水楊酸和（或）糖皮質(zhì)激素治療未能控制癥狀。 ? 12年前，因癥狀復(fù)發(fā)住院治療無(wú)效，轉(zhuǎn)上海醫(yī)院過(guò)程中發(fā)生急性腹膜炎征象。105:1716. Years Percent Probability 0 20 40 60 80 100 0 2 5 8 11 14 17 20 177。113:1823. 20 40 80 100 0 60 % Recurrence Years 0 1 2 3 4 5 6 Radiologic/Endoscopic recurrence Symptomatic recurrence 術(shù)后復(fù)發(fā) 選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)？ ? CD術(shù)后復(fù)發(fā)率高 ， 手術(shù)治療是 CD治療的最后選擇 ? 手術(shù)指征：積極內(nèi)科治療無(wú)效而病情危及生命或嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量者 ， 有并發(fā)癥 （ 穿孔 ， 梗阻 ，腹腔膿腫等 ） 需外科治療者 ? 應(yīng)評(píng)估手術(shù)的價(jià)值和風(fēng)險(xiǎn) ， 力求在最合適的時(shí)間施行最有效的手術(shù)治療 術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防？ ? CD病變腸道切除術(shù)后復(fù)發(fā)率相當(dāng)高 。 一般選用 5ASA， 易于復(fù)發(fā)的高?；颊呖煽紤]使用 Aza或 6MP ? 預(yù)防用藥推薦在術(shù)后 2周開始 ， 持續(xù)時(shí)間不少于 2年 。 ? 期間， 兩次并發(fā)急性腸梗阻手術(shù)治療 。 ? 在上海手術(shù)診斷小腸克羅恩病并發(fā)腸穿孔、急性腹膜炎，術(shù)后死亡 系術(shù)后復(fù)發(fā)高危病人 ，宜采取免疫抑制劑預(yù)防措施？ 病例報(bào)告 5 安徽醫(yī)科大學(xué)一附院 問(wèn)題與總結(jié) CD治療的主要問(wèn)題 ? 理想的治療 IBD的方案目前還沒有， ? 也不可能有一個(gè)方案適合所有 IBD， ? 只能根據(jù) “ 個(gè)體化的原則 ”選擇目前 “ 最好 ” 或 “ 最適合 ” 的方案 . 臨床判斷的難點(diǎn)： ? 哪些患者是難治性？ ? 哪些對(duì)常規(guī)藥物沒有反應(yīng)或反應(yīng)很差，而需要盡快使用 ? 免疫抑制劑或生物制劑？ ? 哪些患者一開始就對(duì)免疫抑制劑或生物制劑有很好的反應(yīng)？ ? 尚無(wú)更好的血清學(xué)、遺傳學(xué)等指標(biāo)協(xié)助正確判斷。 ? 目前我省 CD發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。 診斷 存在不規(guī)范性，鑒別診斷困難，確診率不高 治療 存在過(guò)度經(jīng)驗(yàn)性用藥，尚未充分依據(jù)指南，治療缺乏規(guī)范性 隨訪 患者隨訪率較低，導(dǎo)致患者治療缺乏連續(xù)性，對(duì)患者病程不能真正掌握 協(xié)作調(diào)查主要目的 調(diào)查我省 CD危險(xiǎn)因素 1 分析我省 CD臨床特征 2 完善我省 CD病例資料庫(kù) 3 推廣我省 CD患者隨訪 4 調(diào)查方法 ? 組織我省醫(yī)院，實(shí)施以住院病例為基礎(chǔ)的 CD患者的病例調(diào)查研究。 調(diào)查表的主要內(nèi)容 調(diào)查對(duì)象的一般資料 1 臨床治療 5 臨床資料 3 病變部位，分型，及評(píng)分 4 隨訪 6 危險(xiǎn)因素調(diào)查 2 填表注意事項(xiàng) ? 調(diào)查表必須由醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫 。 ? 姓名、性別、出生時(shí)間、初發(fā)時(shí)間為必填內(nèi)容，請(qǐng)勿留空白。 ? 盡量完整、全面地填寫內(nèi)容，但不能填入猜測(cè)的內(nèi)容。 進(jìn)度安排 ? 參研單位志愿加入，向參研單位推行我省 CD錄入登記調(diào)查表，規(guī)范 CD的登記錄入，建立 CD患者病例資料庫(kù)。 ? 統(tǒng)一審查登記表完成質(zhì)量，合格表格每份付勞務(wù)費(fèi)100元。 跟蹤認(rèn)識(shí) CD診治共識(shí)和進(jìn)展 調(diào)查總結(jié)我省醫(yī)院診治 CD臨床現(xiàn)狀，加強(qiáng)臨床病例交流薈萃 規(guī)范化診治和隨訪 CD，提高我省 CD臨床診治水平 謝 謝