【正文】 執(zhí)行情況 執(zhí)行良好的醫(yī)院 58家，占被檢查醫(yī)院的%。督查的 213個(gè)病區(qū)中，有 124個(gè)病區(qū)交接班制度執(zhí)行情況良好，合格率為 %，其中三級(jí)綜合醫(yī)院合格率 % 醫(yī)院交接班制度執(zhí)行中，交接班記錄缺陷較多，其中處理事項(xiàng)記錄缺陷率為 %，病情記錄缺陷率為 % 急診觀察室查房制度執(zhí)行情況 主要是急診值班醫(yī)師每日晚班查房執(zhí)行不好，缺陷率 %，其次是主治醫(yī)師每日查房執(zhí)行不好，缺陷率 % 醫(yī)療糾紛登記和醫(yī)療事故上報(bào)制度執(zhí)行情況 醫(yī)療糾紛登記制度執(zhí)行中，三級(jí)綜合醫(yī)院平均得分率為 %；醫(yī)療糾紛個(gè)案電子錄入中，三級(jí)綜合醫(yī)院平均得分率為 % 醫(yī)療糾紛登記專冊(cè)的內(nèi)容登記情況，各項(xiàng)目的填報(bào)率均在 91%以上，以醫(yī)療糾紛登記索引表填表率最高，為 %。其中，手術(shù)科室病歷缺陷率為 %，非手術(shù)科室病歷缺陷率為 %。病歷修改總體缺陷率為 %，其中三級(jí)綜合醫(yī)院為%。 在檢查的 2170份手術(shù)科室病歷中，該項(xiàng)目的缺陷率為 %，主要分布在婦產(chǎn)科和普外科等科室 在非手術(shù)科室病歷中，該項(xiàng)目的缺陷率為 %，主要分布在精神科和心內(nèi)科等科室 上級(jí)醫(yī)師審閱病歷書寫總體情況包括主任醫(yī)師審查有無(wú)缺陷、主治醫(yī)師審查有無(wú)缺陷，只要其中一項(xiàng)有缺陷，就視檢查項(xiàng)目有缺陷。該項(xiàng)跪定的總體執(zhí)行缺陷率為 %，其中手術(shù)科室病歷為 %，主要分布在胸外科、骨科和普外科等科室 非手術(shù)科室病歷為 %，主要分布在肝炎科和精神科 在醫(yī)囑單中，還要求各類檢查的醫(yī)囑與檢查報(bào)告相符。該項(xiàng)規(guī)定的執(zhí)行中外科 55份病歷存在缺陷，內(nèi)科 59份病歷存在缺陷 實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查報(bào)告單書寫總體執(zhí)行缺陷率為 %，其中手術(shù)科室病歷總體缺陷率為%，非手術(shù)科室病歷總體缺陷率為 %。該項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行缺陷率為 %，其中手術(shù)科室病歷 %，非手術(shù)科室病歷 %。有特殊檢查和特殊治療的病歷 1933份，其中沒(méi)有告知檢查或治療目的的病歷 80份，占 %。該項(xiàng)規(guī)定的執(zhí)行情況較好，缺陷率為 % 特殊檢查和特殊治療告知規(guī)定的總體執(zhí)行缺陷率為 %，其中外科 %，內(nèi)科 %。實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱并簽名。三級(jí)綜合醫(yī)院的缺陷率最高，為 % 督查到有實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員參與出具化驗(yàn)檢查申請(qǐng)單的 1740份病歷中，外科 851份、內(nèi)科 889份。該規(guī)定總體執(zhí)行缺陷率為 %，其中外科缺陷率為 %，內(nèi)科缺陷率為 %。實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員出具醫(yī)囑也必須有上級(jí)醫(yī)師簽名。三級(jí)綜合醫(yī)院缺陷率是 %，主要分布在三級(jí)綜合醫(yī)院的呼吸內(nèi)科和心內(nèi)科 （ 7）術(shù)前討論情況 2079份實(shí)施手術(shù)的病歷中，術(shù)前討論沒(méi)有高級(jí)職稱醫(yī)師參與的 99例，發(fā)生率為 %。三級(jí)綜合醫(yī)院發(fā)生率為 %，發(fā)生缺陷的主要科室分布是：三級(jí)綜合醫(yī)院的骨科、普外科和手外科 責(zé)任護(hù)士沒(méi)有參與術(shù)前討論發(fā)生率為 %，其中三級(jí)綜合醫(yī)院發(fā)生率為 %。術(shù)前討論參與人員總體缺陷率為 %，其中三級(jí)綜合醫(yī)院缺陷率為 % 2079份手術(shù)病歷術(shù)前討論內(nèi)容中缺少 “ 術(shù)前準(zhǔn)備情況 ” 的有 33份，缺陷率為 %，其中三級(jí)綜合醫(yī)院 2份 術(shù)前討論內(nèi)容中缺少 “ 手術(shù)指征 ” 記錄的 17份，缺陷率為 % 術(shù)前討論內(nèi)容中缺少 “ 手術(shù)方案 ” 記錄的只有 4份 術(shù)前討論內(nèi)容中缺少 “ 可能出現(xiàn)意外及防范措施 ” 記錄的缺陷率為 %，其中三級(jí)綜合醫(yī)院為% 術(shù)前討論中缺少 “ 護(hù)理要求 ” 記錄的缺陷率最高，為 %，其中三級(jí)綜合醫(yī)院在 40%以上 術(shù)前討論內(nèi)容要包括以上五個(gè)方面，任何一方面記錄缺少或不完整，將視該術(shù)前討論內(nèi)容記錄有缺陷。術(shù)前討論各項(xiàng)要求的總體執(zhí)行情況為：2079份手術(shù)病歷中，有缺陷的病歷 1137份，占%，其中三級(jí)綜合醫(yī)院占 % （ 8）手術(shù)記錄情況 手術(shù)記錄應(yīng)該由手術(shù)者或第一助手書寫，并有手術(shù)者簽名。該項(xiàng)規(guī)定的執(zhí)行缺陷率為 %，主要分布在普外科、骨科和婦產(chǎn)科等科室 術(shù)后首次病程錄要記錄術(shù)后觀察事項(xiàng)。其中手術(shù)科室病歷醫(yī)囑單涂改率比 06年下降了近5%，部隊(duì)醫(yī)院沒(méi)有發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑涂改現(xiàn)象 二、督查結(jié)果小結(jié) （二）實(shí)習(xí)和試用期醫(yī)務(wù)人員的使用管理方面 執(zhí)行缺陷率比 06年下降了 %，其中手術(shù)科室缺陷率比 06年下降了 ；非手術(shù)科室缺陷率比06年下降了 %。三級(jí)綜合醫(yī)院比 06年有不同程度的下降 （六）手術(shù)同意書告知方面 在告知內(nèi)容的各個(gè)方面比 06年均有不同程度的改善 （七）原來(lái)反映較大的 “ 三生 ” 管理方面明顯改善 全市 07年度醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛中反映的問(wèn)題比較集中，與全市醫(yī)療安全督查和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)控所反映的問(wèn)題較為一致，要引起各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的切實(shí)關(guān)注。 上海醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)處理中心業(yè)務(wù)工作情況 （一）新案例情況 2022年 1月 21日 — 2022年 2月 20日，受理案件78例，結(jié)案 88例。 一、業(yè)務(wù)受理情況 （二）糾紛發(fā)生科室 事故險(xiǎn)（ 19例）：外科 7例（胸外 泌外 普外 整形 1），內(nèi)科 3例（心內(nèi) 呼內(nèi) 消化1），急診內(nèi)科 2例，門診內(nèi)科 2例，骨科 1例，婦科1例，精神科 1例，眼科 1例，放射科 1例 過(guò)失險(xiǎn)（ 45例）：婦產(chǎn)科 10例（產(chǎn)科 婦科 計(jì)生 1），內(nèi)科 7例（心內(nèi) 神內(nèi) 呼內(nèi) 消化 內(nèi)鏡 1），骨科 6例，外科 5例（普外 胸外 2），門診 4例（內(nèi)科 外科 2），護(hù)理 3例，急診 2例（內(nèi)科 外科 1），兒科 2例，中醫(yī)針灸 2例，耳鼻喉科 1例，精神科 1例，口腔科 1例，檢驗(yàn)科 1例 （一）案例 某三級(jí)醫(yī)院，患者男性， 50歲， 07年 1月某星期一上午 9時(shí)，因“氣急、胸痛、少尿 1月余”由家屬陪同到醫(yī)院急診，有高血壓、中風(fēng)史。醫(yī)囑： 血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、 DIC全套、血糖； 尿常規(guī)； 心電圖； 胸片； 腹部超聲（肝膽胰脾腎）； 頭顱 CT平掃； 告病重。家屬提出：患者病重急診，進(jìn)院后 折騰無(wú)任何治療造成死亡，要求全責(zé)賠償。 2）現(xiàn)狀是著名三級(jí)醫(yī)院上午半天上千的門急診量，其各檢驗(yàn)科室的壓力可想而知，診療檢查時(shí)間的延遲難以避免。綜上，按照 《 條例 》 第 33條（三），第 44條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不作賠償。細(xì)則（一）：被保險(xiǎn)人在保單列明的就診治療醫(yī)院內(nèi)，遭受意外傷害或者醫(yī)療意外導(dǎo)致身故或殘疾，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)約定給付身故或殘疾保險(xiǎn)金。 （三）病案與醫(yī)療糾紛 病史采集 因責(zé)任心不強(qiáng)、粗疏、業(yè)務(wù)水平低下，主訴記錄不確切，重要病史情節(jié)遺漏造成誤診、漏診 病程錄 記錄不詳細(xì)、不及時(shí)，甚至根本無(wú)記錄。用詞不貼切，自行杜