【正文】 鈉的獲益 危險(xiǎn)凈效益優(yōu)于依諾肝素 2. 出血事件增加可顯著增加死亡的危險(xiǎn)性，出血事件降低與死亡率相關(guān)。 Gibson et al, 2020 2年 Kaplan–Meier估算值 HR= （ –） RRR=31% mITT p= ITT p= % % 隨機(jī)選擇后的月份數(shù) 利伐沙班 安慰劑組 估算的累積發(fā)生率（%） 2 0 0 4 8 12 16 24 20 3 1 支架內(nèi)血栓形成 * 利伐沙班兩種劑量，兩個(gè)分層 *支架內(nèi)血栓形成事件：肯定、極有可能或者可能（學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)的定義） Mega 等人 , 2020 利伐沙班 mg bid 利伐沙班 5 mg bid 2年 K–M 估算值 % % HR vs. 安慰劑組（ 95% CI） （ –） （ –） p 值 vs. 安慰劑組（ mITT） 主要的安全性終點(diǎn) 不同劑量的利伐沙班，兩個(gè)分層 利伐沙班 mg bid （ n=5115） 利伐沙班 5 mg bid （ n=5110） 安慰劑組 （ n=5125） 非 CABG TIMI 大出血 2年 K–M估算值 % % % p 值 vs. 安慰劑組 腦出血（ ICH） 2年 K–M估算值 % % % p值 vs. 安慰劑組 致死性出血 2年 K–M估算值 % % % p 值 vs. 安慰劑組 致死性 ICH 2年 K–M % % % p值 vs. 安慰劑組 – – Mega 等人 , 2020 其他安全性終點(diǎn) 不同劑量的利伐沙班 ，兩個(gè)分層 利伐沙班 mg bid （ n=5115） 利伐沙班 5 mg bid （ n=5110） 安慰劑組 （ n=5125） 治療后出現(xiàn)的缺血性事件 * 原始百分?jǐn)?shù) % % % p 值 vs. 安慰劑組 p=NS p=NS 肝功能檢驗(yàn)（ ALT 3 ULN） 原始百分?jǐn)?shù) % % % p 值 vs. 安慰劑組 p=NS p=NS 其他不良事件（原始百分?jǐn)?shù)） 呼吸困難 % % % 咳嗽 % % % *最后一次給予利伐沙班后 110年發(fā)生的 CV 死亡 /MI/卒中 （ i缺血性 , 出血性 , 不確定） 事件 利伐沙班劑量 。24:181523 24,045 ACS 患者參加 GRACE注冊(cè) *After adjustment for orbidities, clinical presentation, and hospital therapies **p for differences in unadjusted death rates OR (95% CI) ( to )* 0 所有 ACS UA NSTEMI STEMI 10 20 30 40 ** ** ** ** 院內(nèi)死亡率 (%) 院內(nèi)大出血 Yes No 出血與 30天死亡率 OASIS2及 CURE研究 (n=34 146) Eikelboom Circulation 2020。 published online August 14 2020 風(fēng)險(xiǎn) ? 5倍 0 2 4 6 8 10 12 14 0 5 10 15 20 25 30 出血 未出血 累計(jì)事件發(fā)生率( % ) 33676 33419 33157 32990 32879 32769 32710 470 459 440 430 420 410 408 天 風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù) 未出血 出血 NSTEMI患者出血 與 30天的存活率 Rao et al. Am J Cardiol 2020。B研究 Logrank p values are for all 4 categories, for no bleeding vs. mild bleeding, for mild vs. moderate bleeding, and for moderate vs. severe bleeding. Adjusted HR (95% CI) % Death % % () % () % () GUSTO 出血 無(wú) 輕度 中度 重度 0 5 10 15 20 25 30 存活天數(shù) 累積存活率 (%) UA/NSTEMI患者輸血與 30天死亡率 Rao et al. JAMA 2020。 95%CI: to 30天死亡率 輸血 未輸血 累積死亡率 (%) Logrank p 0 5 10 15 20 25 30 天 % % UA/NSTEMI患者出血 與 6個(gè)月死亡率增加相關(guān) Rao et al. Am J Cardiol 2020。B研究 死亡率 HR (95% CI) 無(wú)出血 % (983/18,886) 輕度出血 % (273/4358) () 中度出血 % (253/2566) () 重度出血 % (107/305) () Hazard Ratio GUSTO 出血 5 1 5 15 10 ACS患者出血 與下面事件增加顯著相關(guān) : ? 院內(nèi)死亡 ? 30天內(nèi)死亡 ? 6個(gè)月內(nèi)死亡 “ 不僅僅關(guān)注療效和缺血并發(fā)癥 同時(shí)還要注意到出血引發(fā)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn) ” Gibbons amp。354:15247 ACS 抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)收益率 非 ST段抬高型 MI(NSTEMI)患者 大出血的多變量分析 變量 經(jīng)校正的 比值比 P值 年齡 (每 10歲遞增 ) 女性 腎功能不全病史 出血史 用 GP IIb/IIIa拮抗劑 經(jīng)皮介入治療 Moscucci. Eur Heart J 2020。292:4554 Mahaffey et al. Am Heart J 2020。出血風(fēng)險(xiǎn)的增加常與如下因素相關(guān)， 大劑量或過(guò)量的抗栓治療，療程過(guò)長(zhǎng)，多個(gè)抗栓藥聯(lián)用，切換不同的抗栓藥，以及高齡，腎功能減退，低體重，女性，低基線血紅蛋白和侵入性治療 (IB) 決定治療策略時(shí)應(yīng)將出血風(fēng)險(xiǎn)考慮進(jìn)去。 個(gè)體化選擇抗栓藥物及劑量 ： ① 在出血高風(fēng)險(xiǎn)者可選擇低劑量普通肝素 （ UFH） 、 依諾肝素 、 磺達(dá)肝葵鈉 、 比伐盧定等出血副作用相對(duì)較小的藥物 。 ③ GPI在出血高危患者應(yīng)慎用； PCI應(yīng)用 UFH時(shí) ACT應(yīng)250300s而加用 GPI時(shí)則減為 200250s。 2） 對(duì)于胃腸道出血高危人群應(yīng)加用： ◆ 質(zhì)子泵抑制劑 （ PPI， 如潘托拉唑 、 奧美拉唑 、 埃索美拉唑 ） ◆ 或 H2受體拮抗劑 （ H2RA， 如法莫替丁 、 雷尼替丁 ） ◆ 和有效的黏膜保護(hù)劑 （ 如硫糖鋁 、 膠體次枸櫞酸鉍 、替普瑞酮 ） ◆ 由于長(zhǎng)期治療 PPI療效優(yōu)于 H2RA，故應(yīng)首選 PPI。 ② ACS患者保守治療后 2聯(lián)抗血小板藥： 阿司匹林 100mg/d加氯吡格雷 75mg/d至少聯(lián)用 1月 ， 最好 1年 ， 然后 阿司匹林 100mg/d長(zhǎng)期應(yīng)用 。 謝謝大家 !