【正文】 １１．病員如有不遵守院 規(guī)或違反紀(jì)律者，院方應(yīng)給予勸阻教育，必要時(shí)應(yīng)通知原工作單位或請(qǐng)有關(guān)部門處理。醫(yī)師應(yīng)簽全名。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。 ２．間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員。 ３．每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。 ５．被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 ７．門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng) 負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 ２．書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由 住院醫(yī)師填寫病歷。 ４．再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。 ６．病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過(guò)程和效果。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。 ７．科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論， 應(yīng)做詳細(xì)記錄。 ８．手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 １２．出 院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。 查房制度 １．科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師 查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。 12 ３．查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。 ４．護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。 ②主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。 ③住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。 醫(yī)囑制度 １．醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。 ２．醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。 ５．凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。 ２．執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。 ３．清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 ５．輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。 ２．手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 （三）藥房 １．配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 13 （四）血庫(kù) １．血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。 （五）檢驗(yàn)科 １．采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? ３．檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 ５．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 ２．制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 ４．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。 ２．治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 （八）理療科及針灸室 １．各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 ３．高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。 （九）供應(yīng)室 １．準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 ３．收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 ２．診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢 查結(jié)果。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。 ２．科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。如需專科會(huì)診的輕病員，可到專科檢查。 ４．科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會(huì)診。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。 ７．科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。 ２．各省、市、自治區(qū)級(jí)醫(yī)院病員（包括門診病員）需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時(shí)，應(yīng)由所在醫(yī)院科主任提出，經(jīng)院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)同意，報(bào)請(qǐng)省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳批準(zhǔn)辦理手續(xù)。 ３．病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要 隨病員轉(zhuǎn)去。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營(yíng)養(yǎng)室。 ２．臨床病例（臨床病理）討論會(huì)， 可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。 ３．每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。 （二）出院病例討論 １．有條件的醫(yī)院應(yīng)定期（每月１～２次）舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。 ３．出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。 ②是否按規(guī)律順序排列。 ④是否存在問(wèn)題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 （三）疑難病例討論會(huì)：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加。討論情況記入病歷。 （五）死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加， 必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。 值班、交接班制度 （一）醫(yī)師值班與交接班： １．各科在非辦公時(shí)間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 ５．值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。 ７．值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。 （二）護(hù)士值班與交接班： １． 病房護(hù)士實(shí)行一周倒班一次三班輪流值班。 ２．交班前，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。 ５．早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。 （三）藥房、檢驗(yàn)、放射等科室、應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。一般病員每天早晨及下午測(cè)體 溫、脈搏、呼吸各一次，每天問(wèn)大小便一次。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。 特別護(hù)理：病情危重，需隨時(shí)進(jìn)行搶救的病員。 一級(jí)護(hù)理：重癥病員、大手術(shù)后及需嚴(yán)格臥床休息的病員。 二級(jí)護(hù)理：病情較重、生活不能完全自理的病員。 三級(jí)護(hù)理：一般病員。根據(jù)病情參加一些室內(nèi)、外活動(dòng)。 ２．醫(yī)師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應(yīng)交由護(hù)士長(zhǎng)保存。如有傷口或排泄物，應(yīng)擦洗干凈包好，使兩眼閉合。 ５．整理病室，拆走床單、被褥等物，通風(fēng)換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理。 ６．整理病案，完成護(hù)理記錄。傳染科、結(jié)核科和小兒科，均應(yīng)設(shè)有單獨(dú)的出入口。 ２．醫(yī)院的手術(shù)室、分娩室（產(chǎn)房）、嬰兒室、傳染病房、隔離觀察室、血庫(kù)、注射室、藥劑制劑室、 16 檢驗(yàn)室、供應(yīng)室以及可以成為傳染源的處所等，均應(yīng)有嚴(yán)格的消毒制度。 ３．傳染病房應(yīng)備有單人房間，以便收容需要觀察的病員。 ５．傳染病員的排泄物和分泌物，必須經(jīng)過(guò)消毒或凈化后再排入下水道。接觸病員后應(yīng)及時(shí)洗手。 ２．在門診或急診室發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時(shí)應(yīng)立即就地隔離，進(jìn)行消毒，并根據(jù)情況將患者送入傳染病院、傳染病房或隔離病室。 ４．傳染病流行期間，設(shè)立臨時(shí)檢疫崗，對(duì)每一就診病員，必須經(jīng)過(guò)初步檢查后才能掛號(hào)，可疑者進(jìn)行隔離處理。 ６．病員應(yīng)在指定地區(qū)候診、檢查和治療，不得在門診各處走動(dòng)，以防止交叉感染。 （三）住院防止交叉感染： １．接診室（住院處）： ①病員進(jìn)入病房前應(yīng)根據(jù)情況沐浴或擦澡（危急病員須先行搶救，以后在病房?jī)?nèi)進(jìn)行）、理發(fā)、剪指甲。決定是否進(jìn)入病房或入隔離室待查。 ④無(wú)接診室或住院處者可在進(jìn)病房后當(dāng)日進(jìn)行衛(wèi)生清潔工作。 ②病房經(jīng)常保持整潔，住院病員應(yīng)按期沐浴或擦澡、理發(fā)、洗頭和剪指甲等。臉盆、澡盆 ，每次用后應(yīng)及時(shí)擦洗與消毒。 ⑤被膿、血、排泄物所污染的敷料和布類等應(yīng)采用可靠的方法進(jìn)行浸泡消毒后洗滌。 ⑥患者的衣服、被單、枕套等應(yīng)定期更換，必要時(shí)隨時(shí)更換。 ⑧打掃廁所的清潔工具，與打掃其他場(chǎng)所的工具，應(yīng)嚴(yán)格分開。 ②遇有急性傳染病，應(yīng)暫為隔離，并盡快轉(zhuǎn)送傳染病院，當(dāng)?shù)責(zé)o傳染病院的應(yīng)按急性傳染病隔離措施處理。 ④患者不能隨意離開病房。 ⑤傳染病患者一般禁止探視，特殊情況須經(jīng)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)決定。 ⑦胃腸道傳染病員的便盆、便壺應(yīng)固定專用 ，并嚴(yán)格消毒。 ⑨工作人員應(yīng)定期進(jìn)行大便培養(yǎng)、大便常規(guī)檢查、咽喉培養(yǎng)。 （四）病員衣物用品污物清洗消毒： １．污物應(yīng)放置于指定地點(diǎn)，污物箱、痰杯等應(yīng)帶蓋，并經(jīng)常消毒。 ２．各種污物應(yīng)經(jīng)指定路線送出。膿、血污染的敷料應(yīng)用可靠的方法進(jìn)行消毒，必要時(shí) 可焚毀。 ３．化驗(yàn)室、病理解剖室等檢驗(yàn)物、標(biāo)本、尸體及接種動(dòng)物的處理，均應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離消毒制度。 ５．洗衣房應(yīng)將有傳染性的衣物、被服等附上明顯標(biāo)志，與一般衣服分開放置和處理。 ７．供應(yīng)室必須將清潔無(wú)菌與污染物品絕對(duì)分開，凡經(jīng)傳染病員或可疑者使用過(guò)的醫(yī)療器械應(yīng)包好并有鮮明標(biāo)記，及時(shí)進(jìn)行單獨(dú) 消毒處理。 ８．對(duì)洗凈消毒過(guò)的衣物、被服，定期作采樣細(xì)菌培養(yǎng)，并登記備查。 預(yù)防保健科工作制度 １．協(xié)助有關(guān)部門建立健全醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，培訓(xùn)提高基層衛(wèi)生技術(shù)人員。 ３．指導(dǎo)擔(dān)任本院和地段的多發(fā)病、傳染病的預(yù)防工作。 ４．指導(dǎo)并擔(dān)任本院和地段的婦幼保健工作，做好計(jì)劃生育宣傳，技術(shù)指導(dǎo)和婦女病，兒童病的普查普治工作。本院職工的診治、病休、住院、會(huì)診和轉(zhuǎn)院等，由預(yù)防保健科醫(yī)師根據(jù)病情和有關(guān)規(guī)定處理。 ６．建立并管理好職工病案。 分娩室工作制度 １．分娩室每日二十四小時(shí)應(yīng)有人值班。 ２．分娩室應(yīng)設(shè)有產(chǎn)程中所 必需的用品、藥品和急救設(shè)備，做到專人保管，定期檢查、補(bǔ)充和更換。接產(chǎn)和手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過(guò)程中，如有異常情況不能處理時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。 ６．分娩室應(yīng)保持清潔，定期搞好衛(wèi)生和消毒，定期做細(xì)菌培養(yǎng)。 ７．接產(chǎn)后，接產(chǎn)人員應(yīng)及時(shí) ，準(zhǔn)確填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。新生兒處理完畢，抱給產(chǎn)婦辨認(rèn)性別，全身檢查，測(cè)驗(yàn)?zāi)_印、手圈、點(diǎn)眼等，送嬰兒室。保持室內(nèi)肅靜和整潔。 ２．進(jìn)手術(shù)室見習(xí)、參觀，二人以內(nèi)的需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人和手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意；三人以上的需報(bào)醫(yī)務(wù)科經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。 ３．手術(shù)室的藥品、器材、敷料，均應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管，放在固定位置。手術(shù)室器械一般不得外借，如外借時(shí)，須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意。 ４．無(wú)菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，如無(wú)條件時(shí)，先做無(wú)菌手術(shù)，后作有菌手術(shù)。 ５．手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時(shí)進(jìn)行各種緊急手術(shù)。協(xié)同有關(guān)科室研究感染原因，及時(shí)糾正。 ８．負(fù)責(zé)保存和送檢手術(shù)采集的標(biāo)本。 １０．接手術(shù)病人時(shí)，要帶病歷并核對(duì)病人姓名、年齡、床位、手術(shù)名稱和部位，防止差錯(cuò)。 附：施行手術(shù)的幾項(xiàng)規(guī)則 １．凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前要完成必 要的檢查，盡可能明確診斷，并做出術(shù)前小結(jié)