【正文】 （ 3）內(nèi)鏡檢查：有條件的單位在病人病情允許的情況下，可酌情于出血后 24～48h 內(nèi)行急診胃鏡檢查，以便發(fā)現(xiàn)出血的部位、程度和病因。 （ 2）有消化道應(yīng)激性潰瘍合并出血，需要輸血方可維持循環(huán)穩(wěn)定。保持安靜，注意保暖。 3) 觀察意識、皮膚和甲床色澤，外周靜脈充盈等全身情況；注意有否繼續(xù)出血；記錄嘔血、便血、尿量和出入液量。休克者每 15～ 30min 測量 1 次，平穩(wěn)后 2～ 3h 測量 1 次。 6) 腹脹者必要時留置胃管予胃腸減壓， 肛管排氣或以 ％生理鹽水 50～ 100 ml灌腸。次 ),加 5%～ 10% GS 50～ 100ml 靜滴，必要時 4～ 6h 重復(fù)。 （ 2）積極補充血容量，維持血壓正常 1) ％生理鹽水或 2： 1 等滲含鈉液， 20ml/kg，總量不超過 300ml/次，于 15min～30min 內(nèi)輸入；可重復(fù) 2～ 3 次，必要時多次重復(fù)擴容至休克糾正。亦可予輸注白蛋白。 4) 酌情應(yīng)用多巴胺 /多巴酚丁胺 5～ 10μ g/()持續(xù)靜滴維持血壓在正常范圍。 32 2) H2 受體阻滯劑：選用西咪替丁每天 10～ 20mg/kg；或法莫替丁每天 ～ mg/kg；或雷尼替丁 每天 6～ mg/kg；每天分 2 次靜滴，連用 3～ 5 天。 （ 4）止血 1) 局部用藥 : 可用 8mg 去甲腎上腺素加人冷凍生理鹽水 100ml，經(jīng)胃管注入或口服，保留半小時后抽出，可多次重復(fù)。 2)止血藥：酌情聯(lián)合應(yīng)用下列藥物 2～ 4 種，如立止血， VitK，止血敏，安絡(luò)血和6氨基己酸 (EACA)或氨甲苯酸 (PAMBA)。一般止血后維持 48～ 72 小時可停用。 5) 介入治療：對少數(shù)消化道出血經(jīng)非手術(shù)治療無效，有條件的單位可通過介入治療止血。如為 胃十二指腸潰瘍出血，一般采用明膠海綿顆粒經(jīng)胃十二指腸上動脈栓塞。 2．手足口病危重病例可出現(xiàn) DIC 的表現(xiàn)，多為凝血功能異常所致的出血癥狀，包括動靜脈穿刺點出血難止、皮膚瘀點和瘀斑以及臟器出血如肺出血、顱內(nèi)出血等。 2. 危重癥患兒根據(jù)病情及時進行凝血功能及 DIC 的實驗室檢查。 治療措施： 1. 及時補充血容量，改善微循環(huán)。 34 3. 肝素 應(yīng)用： （ 1）治療 DIC 主要使用普通肝素而不是低分子肝素。 （ 3）禁用肝素的情況：①臨床表現(xiàn)以纖溶為主的 DIC 晚期；②有明確的器官出血，如顱內(nèi)出血、肺出血等；③原有出血性疾病，如血友病、血小板減少性紫癜等；⑤對肝素過敏；⑥嚴(yán)重肝腎功能不全時應(yīng)慎用。對病情危急者，肝素可用到 ～ 2mg/kg，但須注意及時減量。如有肝素過量，可用魚精蛋白解毒。 4．纖溶酶抑制劑的應(yīng)用 （ 1） 6 氨基己酸（ EACA）： ～ ，加入 或 50～ 100ml，靜滴， 4～6h1 次。 5．抗血小板凝集藥的應(yīng)用 35 潘生?。?～ mg/kg，加入 100ml，靜脈滴注。①新鮮全血：如心功能良好，一次輸血量 20～ 30ml/kg，可按每毫升血肝素 5～ 10 單位同時輸注肝素；②新鮮血漿：同時有擴容作用，輸注量為 10～ 20ml/kg/次，每毫升血漿中加入肝素 ～ 5 單位。血小板用量為 /kg，或按每平方米體表面積輸入 1 1011 個血小板計算，每 2～ 3 天輸注血小板 1 次，使血小板數(shù)保持在 50 109/L 以上。以后每小時 15 萬單位，連續(xù) 2～ 3 天。此藥易致過敏，使用前先應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或非那更。 36 附件 6 手足口病泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥救治方 案指引 手足口病泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥主要發(fā)生在重癥手足口病患兒出現(xiàn)感染性休克和心肺功能不全，引起有效血循環(huán)量急劇降低，致腎血流量不足、腎小球濾過率顯著降低所導(dǎo)致的腎功能衰竭。 3．電解質(zhì)紊亂：高鉀、低鈉、低鈣、高鎂、高磷和低氯血癥。 5．尿毒癥：因腎臟排泄障礙使各種毒物在體內(nèi)積聚所致，可出現(xiàn)全身各系統(tǒng)中毒癥狀。mol/L，血尿素氮≥ 15mmol/L，或每日血肌酐增加≥ 44181。 治療： 原則：去除病因，積極治療原發(fā)病，減輕癥狀，改善腎功能、防止并發(fā)癥的發(fā)生。 2．飲食和營養(yǎng)：高糖、低蛋白、富含維生素食物，盡可能供給足夠能量。無發(fā)熱患兒每日不顯性失水為 300ml/ m2，體溫每升高 1℃不顯性失水增加 75ml/ m2，內(nèi)生水為 250－ 350ml/ m2，均為非電解質(zhì)液。糾酸時注意防治低鈣抽搐。 6．透析治療：上述保守治療無效時盡早進行。包括腹膜透析、血液透析和連續(xù)動靜脈血液濾過三種技術(shù)。 手足口病是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以 嬰幼兒發(fā)病為主。少數(shù)患者可并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，個別重癥患兒病情進展快，易發(fā)生死亡。引起手足口病的腸道病毒包括腸道病毒 71 型 (EV71)和 A 組柯薩奇病毒 (CoxA)、埃可病毒 (Echo)的某些血清型。腸道病毒傳染性強，易引起暴發(fā)或流行。病因為感受疫毒時邪，病位主要在肺、脾、心三臟。濕熱疫毒時邪由口鼻而入，內(nèi)侵肺脾，衛(wèi)表被遏，肺氣失宣，則見發(fā)熱、頭痛、咳嗽、流涕等；邪毒循經(jīng)，熏蒸口舌，則口腔皰疹、口痛、拒食、流涎；濕熱熏蒸四肢，則手足皰疹；若毒熱內(nèi)盛，氣營兩燔，則四肢臀部皰疹分布稠密，全身癥狀深重；若邪熱閉肺，肺氣郁閉上逆，則氣促、咳嗽、痰壅、鼻煽，氣機不利，血行瘀滯，則顏面蒼白，唇甲發(fā)紺；若邪毒逆?zhèn)餍陌瑑?nèi)陷厥陰，可出現(xiàn)壯熱、神昏、抽搐等危象；甚或邪毒熾盛，正氣不支，出現(xiàn)四肢厥冷，脈微欲絕等陰竭陽脫之危候。 一、預(yù)防 1．手足口病傳播途徑多，嬰幼兒和兒童普遍易感。 2．建議參考使用以下中藥進行預(yù)防 。以上為 3～6 歲劑量， 3 歲以內(nèi)嬰幼兒可減量服用， 6 歲以上者可加量服用。 服用時間：連續(xù)服用 5～ 7 天。 二、治療 在衛(wèi)生部制定的《腸道病毒 (EV71)感染診療指 南 (2020 版 )》、《醫(yī)療機構(gòu)手足口病診療技術(shù)指南（試行）》等防治技術(shù)方案基礎(chǔ)上，為了進一步提高手足口病的臨床療效，建議臨床醫(yī)生根據(jù)實際情況，參考使用以下中醫(yī)藥治療方法。 （一）分證論治 常證 1．邪犯肺衛(wèi)證：本證為手足口病輕證。 治法：宣肺解表，清熱化濕。 40 主要藥物：金銀花、連翹、竹葉、荊芥、牛蒡子、薄荷、豆豉、甘草、桔梗、蘆根、大黃、梔子、黃芩、滑石等。 2．衛(wèi)氣同病證：本證以發(fā)熱、口腔粘膜及手足皮膚出現(xiàn)大量皰疹為特征。 治法：清熱解毒利濕。 主要藥物：金銀花、滑石、黃芩、綿茵陳、藿香、連翹、石菖蒲、白蔻仁、板藍根、薄荷、通草、射干、浙貝母等?？梢愿鶕?jù)臨床表現(xiàn)，酌情加入野菊花、蒲公英、大青葉、茯苓、薏苡仁、紫草等藥物，以加強清熱解毒利濕作用。 3．氣營兩燔證：本證為疾病重證，是病情演變關(guān)鍵階段。 治法：清熱涼營，解毒祛濕。 主要藥物：黃連、黃芩、梔子、連翹、桔梗、生石膏、知母、生地黃、赤芍、玄參、牡丹皮、大青葉、板藍根、紫草、水牛角、滑石、綿茵陳等。 中成藥：可選用清開靈注射液、紫雪丹等藥物。 主要臨床表現(xiàn)：身熱消退、神疲乏力、口渴、納差、手足皮膚、口咽部皰疹消退或未盡，舌紅少津，脈細數(shù)。 方劑：沙參麥冬湯或七味白術(shù)散加減。 變證 少數(shù)病例如若邪毒熾盛，閉郁肺氣，逆?zhèn)餍陌瑑?nèi)陷厥陰，可出現(xiàn)壯熱、氣促、神昏、抽搐等變證危象，應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合積極治療。 主要臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)發(fā)熱煩燥，咳嗽喘促，呼吸困難，氣急鼻煽，喉間痰鳴，口唇紫紺，胸悶脹滿等癥狀。 方劑：麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。 中成藥：可選用猴棗散、丹參注射液等。 主要臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)壯熱、神昏、抽搐等神志改變。 42 方劑：羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減 主要藥物：水牛角、鉤藤、牛黃、桑葉、菊花、茯神、白芍、生地、甘草、竹茹、川貝母、黃連、黃芩、梔子等。 3．陰陽兩竭證：本證處于疾病出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥階段，死亡率高。 治法：益氣養(yǎng)陰，回陽救逆。 主要藥物：人參、附子、龍骨、牡蠣 、 白芍、甘草等。 （二）中醫(yī)外治法 1．口咽部皰疹治療：西瓜霜吹敷口腔患處，或口腔炎噴劑噴患處，每日 2 次。 三、調(diào)護 1．患病期間，宜于清淡飲食或流質(zhì)，多飲水，保證液體和營養(yǎng)充足。 （ 2）燈芯草 5 扎，蟬蛻 3g，木棉花 1 朵，雞骨草 10g，瘦豬肉 50g，煲湯飲用。 2．注意保護皮膚清潔和皰疹處理，防止?jié)⑵聘腥尽? 44 附件 8 手足口病危重癥中醫(yī)救治方案指引 小兒手足口病常見并發(fā)的急危重證有邪熱閉肺證（西醫(yī)學(xué)的肺炎、肺水腫等）、邪陷厥陰證（西醫(yī)學(xué)的腦炎、腦膜炎、腦水腫等 ）及陰陽兩竭證（西醫(yī)學(xué)的休克、心力衰竭、呼吸衰竭及多臟器功能不全等）。出現(xiàn)發(fā)熱煩燥，咳嗽喘促，呼吸困難，氣急鼻煽，喉間痰鳴，口唇紫紺，胸悶脹滿等癥狀。 2．中成藥 （ 1） 喘憋、發(fā)紺明顯者， 靜滴丹參針： （每次最大劑量不超過 10ml），加入 5%葡萄糖注射液 100ml， 15～ 20 滴 /分，每日 1 次， 5～ 7 日一療程。 （ 2）痰多咳嗽頻 者，口服猴棗散（每支 ）：＜ 1 歲， 支，每天 3 次； 1～ 3歲，每次 1 支，每天 2～ 3 次；＞ 3 歲，每次 支，每天 3 次。 （ 3）發(fā)熱痰粘者，靜滴痰熱清注射液： ～ ，加入 %生理鹽水 100ml中， 15～ 20 滴 /分，每日 1 次， 5～ 7 日一療程 。 （ 4）高熱難退者，口服 安宮牛黃丸（每丸 3g）：≤ 3 周歲每次 1/4 丸， 4～ 6 歲每次 1/2 丸，＞ 6 歲可酌情增加劑量，每日 1 次，溫開水 10～ 15ml 溶解后喂服或鼻飼。（注意：不可整丸吞 服，體溫正常、神志清醒后停止服用。功能清腸解毒，寧神開竅，助于透疹。功能解熱、鎮(zhèn)靜、醒神、抗驚厥。 （ 2）高熱、煩躁不安：取大椎、曲池、委中、合谷穴， 毫針瀉法 ，留針 5 分鐘，間歇行針，每日 1 次。 二、邪陷厥陰證 本證處于腦炎、腦膜炎、腦水腫、脊髓炎等中樞系統(tǒng)改變的嚴(yán)重并發(fā)癥階段，出現(xiàn)壯熱、神昏、抽搐等癥狀，死亡率高。 2．中成藥 （ 1）靜脈滴注醒腦靜注射液： ～ ， 加入 5%葡萄糖注射液 100ml中靜脈滴注， 15～ 20 滴 /分， 每日 1 次。（注意： 不可同時加入其它藥物，不與安宮牛黃丸、清開靈注射液同時使用。功能 清熱解毒，鎮(zhèn)驚開竅。） （ 3）鼻飼紫雪丹： 周歲小兒一次 ， 5 歲以內(nèi)小兒每增一歲，遞增 ， 每 日1 次； 5 歲以上小兒酌情服用。 3．針 灸療法 46 （ 1）精神差、嗜睡、昏迷：取 內(nèi)關(guān) 、人中、 百會 等穴 ， 毫針瀉法 ，留針 5 分鐘，間歇行針，每日 1 次。 伴高熱者可配大椎、曲池；痰熱甚者可配陰陵泉、豐?。簧窕枵吲浒贂?。人中、印堂可點刺出血。 （ 3）肢體癱瘓乏力：主穴取頭針運動區(qū)（偏癱肢體對側(cè)），配合以下穴位：上肢取肩髃、曲池、手三里、外 關(guān) 、合谷等穴；下肢取髀關(guān)、血海、陰陵泉、足三里、三陰交、太沖等穴， 毫針 平補平瀉 法 ，可配合 電針，留針 5 分鐘。 治療以益氣養(yǎng)陰，回陽救逆為法： 1．中藥湯劑：氣陰兩虛者用生脈飲加味；陽氣虧虛者用參附龍牡救逆湯加減?？蛇x用以下藥物： ① 靜滴生脈注射液： 10ml/次，加入 5%葡萄糖注射液 100ml 中， 15～ 20 滴 /分，每日 1 次 。 ② 靜脈滴注 參麥 注射液： 10～ 20ml/次， 加入 5%葡萄糖注射液 100ml 中 15～ 20滴 /分， 每日 1 次。 ③ 靜滴黃芪注射液： 5～ 10ml/次，加入 5%葡萄糖注射液 100ml 中， 15～ 20 滴 /分，每日 1 次 。 47 ④ 鼻飼獨參湯：每次西洋參 5 克，燉服，每日 1 次。 （ 2）重證：陽氣暴脫，癥見呼吸微弱或停止、大汗 淋漓、神昏、四肢厥冷等。 ② 靜脈滴注 參附 注射液： ～ 1 ml/kg/次， 1～ 2 次 /日，用 5%葡萄糖注射液（伴有糖尿病等特殊情況時改用 %氯化鈉注射液） 50～ 100ml 中 ， 15～ 20 滴 /分， 每日1 次 。功能大補元氣、 溫陽固脫。 48 附 手足口病中醫(yī)證候觀察表 地區(qū) 醫(yī)院 住院 /門診號 姓名 性別 年齡 發(fā)病日期 就診日期 觀察記錄日期 中醫(yī)診斷 證 候 程 度 正常 一般 重 口腔皰疹 /潰瘍 未見皰疹 /潰瘍 皰疹 /潰瘍散在，量少 皰疹 /潰瘍多或融合 手足臀部水皰疹 未見皰疹 皰疹色白，量少 皰疹密集或 成簇出現(xiàn) ；皰疹色紅，或黑， 體溫 體溫正常范圍 低熱或高熱、發(fā)熱持續(xù) 1－ 2 天 超高熱，發(fā)熱持續(xù) 4天以上 呼吸，咳嗽 /痰音 呼吸均勻調(diào)和，頻率在年齡值正常范圍 輕度氣促（可用體溫升高解釋），或伴咳嗽，痰少