【正文】 ）對(duì)癥 治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理，維持水、電解質(zhì)平衡。 （三）中醫(yī)中藥應(yīng)用如中藥灌腸以通便排毒等（具體參見(jiàn) 附件 7《廣東省中醫(yī)藥防治手足口病臨床技術(shù)指南（試行）》）。 三、報(bào)告：確定專(zhuān)門(mén)部門(mén)、人員承擔(dān)手足口病病例的報(bào)告工作，實(shí)行一天一報(bào)告，誰(shuí)報(bào)告誰(shuí)負(fù)責(zé)，不得誤報(bào)、濫報(bào)。 重要提示： ，尤其是精神狀態(tài)、體溫、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的癥狀、體征以及檢驗(yàn)檢查的變化如頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無(wú)力、肌陣攣、抽搐或急性遲緩性麻痹、突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、吐白色或粉紅 色血性泡沫樣痰、出現(xiàn)肺部羅音增多、血壓明顯異常、加重等以及高血糖、低氧血癥、胸片異常明顯加重或出現(xiàn)肺水腫等重癥傾向或重癥表現(xiàn)。 ，爭(zhēng)取在最短時(shí)間轉(zhuǎn)至屬地市定點(diǎn)醫(yī)院救 12 治。 ， 同一間病房?jī)?nèi)不應(yīng)收治其他非腸道病毒感染的患兒， 不得拒收村及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診病例。 治愈及出院參考標(biāo)準(zhǔn)：參見(jiàn)總則。 13 省、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手足口病診療指引 一、診斷要求： （一）符合《腸道病毒（ EV71） 感染診斷指南（ 2020 版）》的住院指征，同時(shí)伴有神經(jīng)系統(tǒng)、心肺功能受累 的臨床表現(xiàn)，就可診斷為重癥病例。 （二）重癥病例的診斷由市級(jí)專(zhuān)家組三位專(zhuān)家確認(rèn)。 （三） 要求進(jìn)行 EV71 的病原學(xué)或血清學(xué)檢查以及其他相關(guān)的病原學(xué)檢查以利診斷和鑒別診斷。 （四）對(duì)手足口病的臨床確診病例、重癥病例和死亡病例的診斷，要規(guī)范程序，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行細(xì)致鑒別診斷，排除同期其他易出現(xiàn)皮疹的病毒性疾病或其他的神經(jīng)、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)的感染或非感染性疾病如病毒性腦炎、病毒性心肌炎、病毒性肺炎、麻疹、水痘、藥物疹、過(guò)敏性紫癜以及膿皰瘡等皮膚病等等。 二、治療： （一）一般治療：注意隔離，避免交叉感染，同一間病房 內(nèi)不應(yīng)收治其他非腸道病毒感染的患兒，重癥患兒應(yīng)單獨(dú)隔離治療；適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理； （二）對(duì)癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理，維持水、電解質(zhì)平衡。 （三）中醫(yī)中藥應(yīng)用如中藥灌腸以通便排毒等（ 具體參見(jiàn)附件 7《廣東省中醫(yī)藥防治手足口病臨床技術(shù)指南（試行）》）。 （四）重癥病例最關(guān)鍵是要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療；任何治療措施必須建立在對(duì)病情準(zhǔn)確、及時(shí)評(píng)估的基礎(chǔ)之上。重癥病例的救治除參照總則方案外，可參考各系統(tǒng)危重 癥救治方案指引，根據(jù)病情變化制定個(gè)性化治療方案，靈活救治，最大限度地提高搶救成功率， 避免和減少病死率和致殘率。 14 治愈及出院參考標(biāo)準(zhǔn)：參見(jiàn)總則。 三、報(bào)告：確定專(zhuān)門(mén)部門(mén)、人員承擔(dān)手足口病病例的報(bào)告工作，實(shí)行一天一報(bào)告，誰(shuí)報(bào)告誰(shuí)負(fù)責(zé)，不得誤報(bào)、濫報(bào)。 四、死亡病例的診斷： （一）由省級(jí) 手足口病臨床救治和預(yù)防控制 專(zhuān)家組三位專(zhuān)家會(huì)診確認(rèn)。 （二）最終確定診斷手足口病（ EV71 感染）須滿足以下條件： （ 1） 手、足、口部位同時(shí)存在斑丘疹、皰疹或口腔潰瘍； （ 2） 至少 2 個(gè)部位檢測(cè) EV71 核酸陽(yáng)性；或分離出 EV71 病毒； （ 3） EV71 血清學(xué)結(jié)果： EV71 IgM 抗體檢測(cè)陽(yáng)性，或 EV71 IgG 抗體 4 倍以上增高，或由陰性轉(zhuǎn) 為陽(yáng)性。 （ 4） 排除其它死亡原因 15 附件 1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)重癥救治方案指引 （一）一般處理 、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫變化，及時(shí)掌握病情動(dòng)態(tài)，采取相應(yīng)的積極措施。 。 、電解質(zhì)和酸堿平衡。 液體入量應(yīng)根據(jù)出量和病情而定，一般第 1 天入液量常多于出量，尤其是伴有休克患兒。第 2 天以后液體入量改為 1000ml/,選用 1/3～ 1/5 張含鈉液，應(yīng)記錄尿量。 。 地西泮（安定）每次 ～ ,靜脈注射，若為驚厥持續(xù)狀態(tài)可予勞拉西泮～ ,或苯妥英鈉 15～ 20 mg/Kg（≤ 100mg），靜脈注射。 （二）降低顱內(nèi)壓 1． 20%甘露醇： ～ 1g/kg，靜脈推入或快速靜滴，每 4～ 6 小時(shí)一次，本品一般在 5～ 30 分鐘起效。 ： ～ 1mg/kg,靜注，反復(fù)應(yīng)用應(yīng)注意水電解質(zhì)紊亂，定期（每天）查 1次電解質(zhì)（含血鈉、鉀）情況，以作調(diào)整。 ：一般用地塞米松： ～ ,靜注，可每天 1～ 3 次使用，視患兒病情而定。 。 ：通過(guò)面罩或氣管插管給予機(jī)械通氣，使 PaCO2下降至 20～ 25mmHg,有利于腦血管收縮，腦血流減少而降低顱內(nèi)壓。 16 （三）支持治療 ：休克糾正者可適當(dāng)使用血漿： 5～ 10ml/。 ： ～ 3d。 17 附件 2 手足口病呼吸系統(tǒng)重癥救治方案指引 此次手足口病的大部分的重癥病人的并發(fā)癥主要是神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，在呼吸系統(tǒng)方面主要的是由于神經(jīng)系統(tǒng)受累而引起的神經(jīng)性的肺水腫。因此我們要密切注意的以下幾點(diǎn)： ，如：突然呼吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；呼 吸節(jié)律改變；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音。就要緊急進(jìn)行氣管插管，機(jī)械通氣。如：患兒呼吸節(jié)律不整，要考慮有神經(jīng)系統(tǒng)受累，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣，以保證氧供。 （特別注意常常先發(fā)生在右側(cè)）要及時(shí)行氣管插管、機(jī)械通氣。 ，定期的復(fù)查胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺水腫的重要的客觀指標(biāo)。 ：吸入氧濃度 80%～ 100%， PIP 25～ 30cmH2O， PEEP 4～8cmH2O， I:E=1:～ ， f 20～ 40 次 /分，潮氣量 8ml/kg 左右。根據(jù)血?dú)怆S時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參 數(shù)，維持血氧飽和度 95%以上。 ，如發(fā)生肺水腫者，就要適當(dāng)調(diào)高 PEEP。 ICU 人員進(jìn)行使用。 ICU 的護(hù)理人員參與搶救，是病人是否能搶救成功的關(guān)鍵因素。 18 附件 3 手足口病合并心血管系統(tǒng)危重癥診斷治療方案指引 在原發(fā)病基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、吐白色或粉紅色血性泡沫樣痰、肺部羅音增多、血壓異常、尿少、煩躁、胸片肺血多或出現(xiàn)肺水腫等癥狀時(shí)高度警惕合并心力衰竭和心肌炎。 【臨床表現(xiàn)】 心功能減退的表現(xiàn) 心動(dòng)過(guò) 速：排除發(fā)熱等其它因素心率＞ 160 次／分；呼吸＞ 60 次 /分。 心臟擴(kuò)大：體查、 X 線、超聲心動(dòng)圖可提供心臟擴(kuò)大直接證據(jù)。但手足口病并發(fā)的急性心肌炎及其心力衰竭往往心臟來(lái)不及擴(kuò)大。 奔馬律：常伴有第一心音減弱。 心排出量不足還可引起患兒面色蒼白或灰暗、脈搏細(xì)速、蒼白多汗、末梢循環(huán)差、可有四肢皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼表現(xiàn)。尿少，喂奶困難、食欲不振、腹痛、煩躁等。 小嬰幼兒左右心功能衰竭可同時(shí)存在。 體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)（右心功能衰竭） 水腫：可不明顯，在眼瞼、脛骨、骶骨等處輕度指凹性水腫。 肝臟腫大：觸診肝臟邊緣圓鈍， 有輕度觸痛。肝臟在短期內(nèi)進(jìn)行性腫大為診斷心力衰竭有力證據(jù)之一。病情改善后可在 24 小時(shí)內(nèi)明顯縮小。 頸靜脈怒張：肝頸靜脈征陽(yáng)性。小嬰幼兒頸短，一般不易望診。 肺循環(huán)瘀血的表現(xiàn)（左心功能衰竭） 呼吸急促：呼吸急促、費(fèi)力、頻率增快，小嬰兒可達(dá) 50～ 100 次／分，在排除呼吸道疾病前提下為心力衰竭的有力證據(jù)之一。病情嚴(yán)重時(shí)可有鼻翼扇動(dòng)、三凹征和青紫。平臥時(shí)呼吸困難加重，直抱或俯肩臥時(shí)可減輕。 19 咳嗽：支氣管粘膜、肺部瘀血水腫所致，多為刺激性干咳。當(dāng)伴有感染時(shí)，可有大量的痰。當(dāng)肺水腫時(shí)可伴有大量粉紅色泡沫樣痰。 肺部羅音 ：一般不易聽(tīng)到，如聽(tīng)到濕性羅音，為病情較重的指征，合并肺部感染后則更為明顯。甚至有哮鳴音或水泡音。 X 線或超聲示心臟增大，肺野水腫或不張。 目前臨床上辨認(rèn)心衰易有兩種偏向： 當(dāng)伴有肺部感染、發(fā)熱和肺水腫時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)呼吸困難和肺部體征，此時(shí)心力衰竭可能已很?chē)?yán)重，仍易誤為僅是肺部感染而忽略對(duì)心衰的充分治療。 相反，有許多合并有下呼吸道感染支氣管肺炎的患嬰，因有心率增快和面色蒼白的感染和缺氧表現(xiàn)，而誤為心力衰竭，造成不必要的用藥，卻忽略對(duì)呼吸疾病、感染和缺氧的根本病因的治療。 心力衰竭的辨認(rèn)： 嬰兒不會(huì)行走，需根 據(jù)臨床表現(xiàn)、活動(dòng)能力、吸吮能力、食欲及心力衰竭等體征來(lái)判斷心衰的輕重。 輔助檢查： 胸部 X 線：心影增大（心胸比例大于 ），急性心肌炎所致急性心功能衰竭心影可以來(lái)不及增大。左心力衰竭時(shí)可出現(xiàn)肺靜脈淤血、肺水腫的 X 線表現(xiàn)，也可出現(xiàn)胸腔積液。 心電圖：常見(jiàn)異常： STT 改變、左心室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯、病理性 Q 波等，心肌炎以 STT 改變和室性期前收縮常見(jiàn)。急性心力衰竭時(shí)也可無(wú)明顯心電圖異常。 血常規(guī)、血生化、 心酶譜、肌鈣蛋白 應(yīng)作為心肌炎和心力衰竭患兒常規(guī)檢查。 有條件時(shí)可開(kāi)展血漿腎素、心鈉素、白細(xì)胞介素 6 和腦利 鈉肽等激素水平監(jiān)測(cè)，可幫助判斷心力衰竭的嚴(yán)重程度，也是對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)（近年來(lái)逐漸成為治療監(jiān)測(cè)急性心功能衰竭的手段）。 所有合并心肌炎和心力衰竭患兒均應(yīng)做超聲心動(dòng)圖檢查。 20 超聲心動(dòng)圖：心臟收縮功能指標(biāo)以射血分?jǐn)?shù)、短軸縮短率、心臟指數(shù)、心室收縮時(shí)間間期最為常用。超聲心動(dòng)圖不僅了解心臟血管解剖結(jié)構(gòu)、心肌活動(dòng)、瓣膜功能，并可估測(cè)肺動(dòng)脈壓力，對(duì)心力衰竭的診斷和心力衰竭的治療及其預(yù)后判斷亦有重要價(jià)值。 【 診斷 】 一、心肌炎 心肌炎可是病毒或中毒性病因，但手足口病多考慮為病毒性心肌炎。 1．臨床診斷依據(jù) （ 1）心 功能不全、心源性休克或心腦綜合癥。 （ 2）心臟擴(kuò)大（ X 線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）。 （ 3）心電圖改變：以 R 波為主的 2 個(gè)或 2 個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、 aVF、 V5）的 ST 改變持續(xù) 4 天以上伴動(dòng)態(tài)變化，竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，完全右或左束支傳導(dǎo)阻滯，成聯(lián)律、多型、多源、成對(duì)或并行早搏，非房室節(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過(guò)速，低電壓及異常 Q 波。 （ 4） CK－ MB 升高或心肌肌鈣蛋白陽(yáng)性。 2．病原學(xué)診斷依據(jù) （ 1）準(zhǔn)確指標(biāo)：自患者心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液送檢物發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診：①分離到病毒；② 病毒核酸探針查到病毒核酸；③特異性病毒抗體陽(yáng)性。 （ 2）參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮病毒性心肌炎：①自糞便、咽試子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期同型抗體滴度較第一份血清升高或降低 4 倍以上；②病程早期血中特異性 IgM 抗體陽(yáng)性；③病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。 確診依據(jù)：具備臨床診斷依據(jù)兩項(xiàng)，可臨床診斷。同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一者，可確診；具備病原學(xué)參考依據(jù)之一者，可臨床診斷。 二、心功能衰竭 21 1．呼吸急促：嬰兒＞ 6O 次／分，幼兒＞ 5O 次／分，兒童 4O 次／分。 2．心動(dòng)過(guò)速：嬰兒＞ 160 次／ 分，幼兒＞ 14O 次／分，兒童＞ 12O 次／分。 3．心臟擴(kuò)大（體檢、 X 線或超聲心動(dòng)圖）。 4．煩躁、喂哺困難、體重增加、尿少、水腫、多汗、青紫、嗆咳、陣發(fā)性呼吸困難（二項(xiàng)以上）。 具備以上四項(xiàng)加以下一項(xiàng)或以上二項(xiàng)加以下二項(xiàng)可確診為心力衰竭。 ，嬰幼兒右肋下＞ 3 厘米，兒童＞ 1 厘米，進(jìn)行性腫大伴壓痛更有意義。 2．肺水腫。 3．奔馬律。 嚴(yán)重心力衰竭可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭。 對(duì)于嬰幼兒心力衰竭， Ross 等提出的心力衰竭診斷和程度分級(jí)方法作為臨床診斷的參考。 Ross 嬰兒心力衰竭分級(jí)評(píng)分： 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為： 0～ 2 分無(wú)心力衰竭； 3～ 6 分為輕度心力衰竭； 7～ 9 分為中度心力衰竭； 10～ 12 分為重度心力衰竭。 項(xiàng) 目 分 數(shù) 0 1 2 喂奶量（ ml/次） 100 70～ 100 60 喂奶時(shí)間（ min/次） 40 40 呼吸（次 /min） 50 50～ 60 60 心率（次 /min） 160 160～ 170 170 呼吸形式 正常 異常 四肢末梢充盈 正常 減少 第 3 心音 無(wú) 存在 肝臟大?。ㄓ依呔壪拢? 2cm 2～ 3cm 3cm 22 【 治療 】 治療有幾個(gè)目的 ： ①維持滿足機(jī)體需要的心輸出量； ②維持一定高度的動(dòng)脈血壓； ③使升高的靜脈壓降低； ④恢復(fù)心肌的收縮舒張功能。 所以明確原因，予以糾治，補(bǔ)足容量 (前負(fù)荷 )，使用正性肌力藥物 (改善心肌收縮力 )，降低外周阻力 (后負(fù)荷 )，維持適宜的心率和正常的心律為關(guān)鍵。 一、迅速建立循環(huán)監(jiān)測(cè)（ HR、 BP、 末梢循環(huán) 、 尿量、中心靜脈壓） EKG監(jiān)測(cè)： ① 心率； ② 心律； ③ QRS波振幅； ④ STT波改變。 壓力監(jiān)測(cè)： ① 動(dòng)脈壓力（有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)）； ② 中心靜脈壓 ＜ 15cmH2O。 心功能測(cè)定：超聲 心動(dòng)圖。 二、一般處理 注意休息，臥床休息是減輕心臟負(fù)荷的一種重要方法，取半坐臥位。 對(duì)煩躁的患兒可用鎮(zhèn)靜劑。如魯米那、安定、水合氯醛等，對(duì)重癥呼吸急促和重度煩躁者，可用咪唑安定、嗎啡等維持給藥。用法：咪唑安定：首劑 ～ 靜脈緩?fù)?，然后?60～ 200μ g /()靜脈維持； 嗎啡：首劑 ～ ，然后以 10～ 15μ g/()靜脈維持；新生兒或有呼吸功能不全者慎用。 上呼吸機(jī)者可用芬太尼 10～ 15μg/