【正文】 點藥品時和使用藥品前，要檢查外觀質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時注意觀察，保證安全。 實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途徑。 凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前和縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)， 是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。浙江省新華醫(yī)院 醫(yī)務(wù) 查對 制度 文件編號： XH/YWCS0011 文件版本： A/0 規(guī)章制度 修訂 生效日期： 202071 頁碼：第 2 頁 共 3 頁 血庫： 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。 檢驗科： 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹? 檢驗時，查對試劑、 項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。 發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名。 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 發(fā)報告時，查對科別、床號、姓名。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名。 高頻治療前，應(yīng)檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。 針刺治療前，應(yīng)檢查針的數(shù)量和質(zhì)量；取針時，應(yīng)檢查針數(shù)及有無斷針。 發(fā)器械包時，查對名稱、數(shù)量、消毒日期。 高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。病歷分為門（急）診病歷（含急診觀察病歷）和住院病歷。 二、 病歷書寫應(yīng)嚴格按照《浙江省醫(yī)療機構(gòu)管理與診療技術(shù)叢書》之《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。 四、 病歷書寫應(yīng)當使用規(guī)范的中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。在書寫過程中若出現(xiàn)錯字，應(yīng)當用雙線劃在錯字上；原字跡應(yīng)可辨認，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。各種記錄均應(yīng)注明年、月、日，病程記錄需準確到時，搶救記錄等特殊記錄需精確到分。 七、 病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，每次書寫完成后由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽全名。實習(xí)醫(yī)師不得書寫首次病程錄。浙江省新華醫(yī)院 醫(yī)務(wù) 病歷書寫 制度 文件編號： XH/YWCS0012 文件版本： A/0 規(guī)章制度 修訂 生效日期： 202071 頁碼：第 2 頁 共 3 頁 八、 完整住院病歷由實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師和低年資 (畢業(yè)三年內(nèi) )住院醫(yī)師書寫。 九、 上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 十、 住院病歷須在患者入院后 24 小時內(nèi)完成。因搶救而未能即時書寫的病程錄，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后 6 小時據(jù)實補記，并加以注明。 十二、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院 48 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 十三、 診療知情同意記錄要在入院后 72 小時內(nèi)完成，必須有患者或委托人的見面，在治療過程中可根據(jù)醫(yī)療需要再進行知情同意談話并記錄。病危、病重病員應(yīng)隨時記錄，至少每天 1 次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘；病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少 5 天記錄一次病程記錄。住院滿一月后每月應(yīng)有階段小結(jié)。急、?；颊叩臅\應(yīng)在會診單左上角注明 “ 急 ” 字樣，并注明送出時間（應(yīng)具體到分鐘）。 十六、手術(shù)病員的術(shù)前小結(jié)記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、麻醉記錄等均應(yīng)詳細填寫。交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后 24 小時內(nèi)完成。 十八、出院記錄于病員出院后 24 小時內(nèi)完成。死亡病歷討論記錄要在患者死亡一周內(nèi)進行（含自動出院病歷）。 十九、病歷紙及病程記錄紙每頁均應(yīng)清楚填寫病人姓名、住院號、床號及頁數(shù)。 浙江省新華醫(yī)院 醫(yī)務(wù) 患者知情同意告知 制度 文件編號： XH/YWCS0013 文件版本： A/0 規(guī)章制度 修訂 生效日期： 202071 頁碼：第 1 頁 共 1 頁 編寫日期： 2020年 09月 01日 審批日期： 2020年 09月 01日 批準人： 高祥福 一 、 患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真是情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接收與拒絕的權(quán)利。 三 、 由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。 五 、 對急診、危重患者，須實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi) 到達，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)科、總值班批準。 七 、 如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接收醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步解釋，病人仍拒絕接收處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。 九 、 手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。 十 、 進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。 十一 、實行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。浙江省新華醫(yī)院 醫(yī)務(wù) 談話簽字 制度 文件編號： XH/YWCS0014 文件版本： A/0 規(guī)章制度 修訂 生效日期： 202071 頁碼：第 1 頁 共 1 頁 編寫日期： 2020年 09月 01日 審批日期： 2020年 09月 01日 批準人： 高祥福 一 、 術(shù)前術(shù)中術(shù)后談話簽字制度 （ 1）施行手術(shù)前須由經(jīng)治醫(yī)師向病人家屬或單位負責(zé)人說明術(shù)前準備、術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的有關(guān)情況。 （ 2）若術(shù)中需更改術(shù)前擬訂手術(shù)、麻醉方案或手術(shù)人員時，則應(yīng)征得家屬（單位）同意 ,并記錄，必須有患者家屬或其委托者簽名。 （ 4）術(shù)后應(yīng)就手術(shù)經(jīng)過、病灶所見、術(shù)后治療措施和注意事項等與病人或其委托人談話，記錄后醫(yī)患雙方簽字。 二 、 72 小時談話簽字制度（適用于非手術(shù)病人） 新入院的病人在入院后 72 小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)就病人的初步診斷、目前治療、可能的病情變化、下一步措施和注意事項等與病人或其委托人談話、記錄和醫(yī)患雙方簽字。醫(yī)師所做記錄應(yīng)注明談話 時間、地點、參與談話的人員。內(nèi)容須包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、采取的防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 四 、 麻醉談話簽字制度 每個手術(shù)病人麻醉前均需由麻醉醫(yī)師進行麻醉前談話并記錄，醫(yī)患雙方簽名。浙江省新華醫(yī)院 醫(yī)務(wù) 醫(yī)療核心 制度 文件編號： XH/YWCS0000 文件版本： A/0 規(guī)章制度 修訂 生效日期： 202071 頁碼：第 1 頁 共 1 頁 編寫日期： 2020年 09月 01日 審批日期： 2020年 09月 01日 批準人： 高祥福 目 錄 1. 首診醫(yī)師負責(zé)制度 2. 三級醫(yī)師查房制度 3. 醫(yī)師值班、交接班制度 4. 病例討論制度 5. 會診制度 6. 危重患者搶救制度 7. 手術(shù)審批制度 8. 手術(shù)管理制度 9. 病案管理制度 10. 醫(yī)療技術(shù)準入制度 11. 查對制度 12. 病歷書寫制度 13. 患者知情同意告知制度 14. 談話簽字制度