【正文】 D和APD，灌注之前沖洗導(dǎo)管可避免污染從而降低腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。必須密切關(guān)注連接方法。對(duì)于 APD來說，如果必須穿刺，應(yīng)該培訓(xùn)患者怎樣使用輔助裝置以預(yù)防污染。 培訓(xùn)方法影響PD感染的風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù))。這些中心隨機(jī)把患者分成強(qiáng)化培訓(xùn)（n二246)和標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)(n二374)兩 組，追蹤了418個(gè)患者年。腹膜炎的發(fā)生也 明顯減少。通常說來，我們一定要教會(huì)患者無菌技術(shù)，特別是正確的洗手技術(shù)。洗手后要用干凈毛巾完全擦干手才能開始交換。必須教會(huì)所有患者什么是污染，以及對(duì)污染作出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)（如果腹透管的末端污染，要到中心來更換導(dǎo)管）。一個(gè)明確的不慎操作，大多數(shù)腎病學(xué)家主張給兩天療程的抗生素(意見)。流出液的培養(yǎng) 如果是陽性的，有助于確定后續(xù)治療方案。遺憾的是，少有關(guān)于護(hù)士患者人數(shù)比和腹膜炎感染率關(guān)系的研究。工作組建議進(jìn)行家訪，這可能對(duì)發(fā)現(xiàn)交換的技術(shù)問題很有用，但要護(hù)士有充分的時(shí)間才能施行家訪。（證據(jù)）(1,27)所有牙科操作前兩小時(shí)口服一次阿莫西林(2g)是合理的，盡管沒有研究支持這種方法(意見)。在操作之前，經(jīng)靜脈用氨芐西林(1g)加1個(gè)氨基糖甙類藥物單次給藥，加或不加甲硝唑，可能會(huì)降低腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)(意 見)。腸源性感染的預(yù)防l(證據(jù))腹膜炎的產(chǎn)生可能是由于微生物通過腸壁的移生。所有PD患者都應(yīng)在培訓(xùn)期間知曉腸道運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性和避免便秘的重要性。結(jié)腸炎和腹瀉時(shí)可能會(huì)伴隨腹膜炎。可能是微生物的透壁移生，也可能是接觸污染。一些工作組成員認(rèn)為急性炎性腸道疾病是PD的禁忌癥。 大多數(shù)真菌性腹膜炎發(fā)生之前都有抗生素使用史。 在有較高真菌性腹膜炎發(fā)生的中心，使用抗生素期間預(yù)防性的抗真菌治療可能會(huì)防止假絲酵母菌腹膜炎的發(fā)生。許多研究分析了在抗生素治療期間，口服制霉菌素或氟康唑來預(yù)防真菌性腹膜炎，結(jié)果并不 確定。工作組不能作出明確推薦，因此， 每一個(gè)中心應(yīng)該分析其具體情況來決定是否采用預(yù)防性抗真菌治療。第二部分:出口和隧道感染l紅斑不一定代表感染（證據(jù)）(8486)。導(dǎo)管周圍有紅斑而沒有膿性分泌物有時(shí)是早期感染的征象，也可能是 普通的皮膚反應(yīng)，特別是置管或?qū)Ч軗p傷后。兒科醫(yī)師己經(jīng)制定了一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，雖然它能否用于成人還有待推敲，但 這可能是監(jiān)測(cè)出口處的有用方法(表3)。建議用消毒劑加強(qiáng)出口處的清潔（意見）。 0分 1分 無 痂皮 無 疼痛 輕微 無 膿性出口處評(píng)分4分或4分以上認(rèn)為有感染。小于4分可能代表感染，也可能沒有感染。隧道感染通常與出口感染并存而不是單 獨(dú)出現(xiàn)。金葡菌和綠膿桿菌出口處感染通常伴隨同種細(xì)菌的隧道感染，并且導(dǎo)致導(dǎo)管感染相關(guān)的腹膜炎，因此，對(duì)于這些 細(xì)菌要積極的治療。 最嚴(yán)重和常見的出口感染的病原菌是金葡菌和綠膿桿菌，這兩種細(xì)菌常導(dǎo)致腹膜炎（證據(jù)）。 口服抗生數(shù)和腹腔給藥(IP)治療效果一樣，除了耐甲氧西林的金葡菌感染(MRSA)以外(86)。盡管金葡菌和綠膿桿菌是感染的主要細(xì)菌，但別的細(xì)菌(類白喉菌，厭氧菌，非發(fā)酵菌，鏈球菌，軍團(tuán)菌，酵母菌和真 菌)也能引起。護(hù)理團(tuán)隊(duì)也可推遲治療至出口處培養(yǎng)結(jié)果出來，以指導(dǎo)抗生素選擇。收集分泌物的轉(zhuǎn)種材料應(yīng)同時(shí)允許厭氧菌和需氧菌生長(zhǎng)。經(jīng)驗(yàn)性治療中，抗生素的抗菌譜要覆蓋金葡菌。在局部沒有觸痛，膿性分泌物 和水腫情況下，只要加強(qiáng)局部護(hù)理和局部使用抗生素乳膏就足夠了（意見）。高滲 性鹽水由一大湯匙鹽和一品脫（500ml）無菌水配成；操作步驟是:將紗布用鹽水浸濕，纏繞在導(dǎo)管周圍15分鐘，每天一到兩次。通常使用的口服抗生素的推薦劑量列在表4。在愈合緩慢或表現(xiàn)特別嚴(yán)重的 金葡菌出口處感染，可加用利福平60Omgqd，盡管它作為儲(chǔ)備藥用在肺結(jié)核流行的地方。綠膿桿菌出口處感染特別難以治療，通常要求使用兩種抗生素并延長(zhǎng)治療療程。喹諾酮類藥如果和sevelamer及多價(jià)陽 離子共同服用，會(huì)發(fā)生鱉合作用而減少吸收。因此喹諾酮類藥和其他藥物要分開使 用，間隔至少兩小時(shí)（喹諾酮類藥用后）如果感染愈合緩慢或復(fù)發(fā)，那么應(yīng)加上第二種抗綠膿桿菌藥物,比如經(jīng)腹腔用頭孢他定。因此，培養(yǎng)和藥敏對(duì)于確定抗生素治療是重要的。不幸的是，金葡菌和綠膿桿菌導(dǎo)管相關(guān)感染都有復(fù)發(fā)的傾向。治療的時(shí)間至少需要兩周（意見），適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間可能是需要的。如果內(nèi)滌綸套沒被侵及，可以對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行修整，并持續(xù)用抗生素治療。隧道超聲波檢查對(duì)于評(píng)估隧道感染范圍和療效是有用的，可以決定是修整導(dǎo)管，更換腹透管，還是繼續(xù)抗生素治療(意見)(100). 盡管缺乏數(shù)據(jù)證實(shí)削除外出口的滌綸套對(duì)難治性感染有效，熟悉這項(xiàng)技術(shù)并己取得不錯(cuò)效果的中心在更換腹膜透析管之前可先嘗試削除滌綸套。對(duì)一個(gè)外出口感染進(jìn)而發(fā)展到腹膜炎的患者，或是同一細(xì)菌引起外出口感染合并腹膜炎的患者，通常需要拔管。凝固酶陰性葡萄球菌性腹膜炎是個(gè)例外，它通常容易治療。第三部分:腹膜炎的表現(xiàn)和初始治療腹膜炎的臨床表現(xiàn)l可以通過流出液的細(xì)胞計(jì)數(shù)，分類和培養(yǎng)來明確。然而，腹膜炎始終作為PD患者腹痛的鑒別診斷，比如PD患者出現(xiàn)了腹痛，即使流出液是清亮的，也要考慮，因?yàn)樯?數(shù)患者表現(xiàn)為這種情況。大多數(shù)患腹膜炎的PD患者有明顯的腹痛，相反的，也有 一些僅表現(xiàn)輕微腹痛或沒有腹痛。那些腹痛輕微的患者通常在門診經(jīng)腹腔用藥和口服止痛藥即可。大多數(shù)情況下，混濁的流出液表明有感染性腹膜炎，但也有其他的一些原因（106）。歐洲報(bào)道了使用葡聚糖透析液引起無菌性腹膜炎的病例（107）。表5 流出液混濁的鑒別診斷培養(yǎng)陽性的腹膜炎培養(yǎng)出細(xì)菌的感染性腹膜炎化學(xué)性腹膜炎引流液嗜酸性粒細(xì)胞增多血性腹水惡性（罕見）乳糜引流液（罕見）干腹時(shí)取樣如果流出液白細(xì)胞總數(shù)大于100個(gè)/ul，多形核白細(xì)胞至少 50%，表明存在炎癥，最大可能是腹膜炎。對(duì)于流出液渾濁的患者，在灌 入腹透液時(shí)加肝素（500u/L）對(duì)防止纖維蛋白阻塞導(dǎo)管是有好處的。一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的觀察者能將腹膜炎造成的 流出液混濁和血性腹水區(qū)分開，如果有疑問，可做細(xì)胞計(jì)數(shù)。對(duì)于APD的患者，在晚上治療時(shí)留腹時(shí)間比CAPD的患者短。正常情況下，腹膜有很少的多形核白細(xì)胞，因此，即使白細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)不到100個(gè)/ul，只要多形核白細(xì)胞百分比大干 50%，就是腹膜炎的有力證據(jù)。然而，如果APD患者在白天沒有交 換，當(dāng)出現(xiàn)腹痛的時(shí)候沒有液體可引出。白細(xì) 胞分類（由于留腹時(shí)間短）可能比白細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)更有用。臨床判 斷將指導(dǎo)初始治療。除此之外，經(jīng)驗(yàn)性治療不依賴于革蘭氏染色結(jié)果，而是要覆蓋下面討論的常見病原菌。腹膜炎時(shí)，腹部壓痛是典型表現(xiàn)，常伴有反跳痛。從出口處引流出來的分泌物要和引流的腹透液一起培養(yǎng)。盡管腹部平片通常不需要，但如果懷疑腹膜炎是腸源性的，就應(yīng)拍片。一些患者住在遠(yuǎn)離醫(yī)療設(shè)施的地區(qū)，出現(xiàn)癥狀后不能很快見到醫(yī)生，也不能立即進(jìn)行微生物和實(shí)驗(yàn)室檢查。這就要求對(duì)患者進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，且在家中備有抗生素。盡可能 在使用抗生素之前進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，要么在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)，要么患者備用血培養(yǎng)瓶，把裝有混濁流出液的透析液袋放入冰箱，以減慢細(xì)菌增殖和被白細(xì)胞殺死，直到患 者把標(biāo)本帶來檢查。 培養(yǎng)陰性的腹膜炎不應(yīng)該大于腹膜炎發(fā)生事件的20%。正確的流出液病原菌培養(yǎng)技術(shù)對(duì)于確定致病菌是極其重要的。以 下的方法最可能確定致病菌，將5OmL腹透流出液在3000g下離心15分鐘，在離心后的沉淀物中加入35mL無菌生理鹽水后再懸浮，并分別將其接種到 固體培養(yǎng)基和標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)基中。固體培養(yǎng)基應(yīng)在需氧、微需氧和厭氧的環(huán)境中孵育。如果沒有 離心大量液體的設(shè)備，可在血培養(yǎng)瓶中直接注入5lOmL腹透流出液。如果患者己經(jīng)使用了抗生素，清除存在標(biāo)本中的抗生素 可提高培養(yǎng)分離率。濃縮的方法不僅有利于得到正確的致病菌，而且可減少細(xì)菌培養(yǎng)需要的時(shí)間。大多數(shù)培養(yǎng)會(huì)在24小時(shí)后得到 陽性結(jié)果，超過75%的病例3天內(nèi)確診。 經(jīng)驗(yàn)性抗生素的抗菌譜必須覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌。革蘭氏陽性菌可 能要用萬古霉素或頭孢菌素，革蘭氏陰性菌則要用三代頭孢或氨基糖甙類藥物（證據(jù))（87，114134）。經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇必須根據(jù)患者和腹透中心微生物感染和藥敏史做出。對(duì)一些中心來說，用一代頭孢如頭孢唑啉或頭孢噻吩和一個(gè)廣譜抗革蘭氏陰性菌藥物（包括覆蓋抗綠膿桿菌）證明是合適的。然而，許多的中心有較高的耐甲氧西林菌株的感染率，因此應(yīng)使用萬古霉素針對(duì)革蘭氏陽性菌和 一個(gè)藥物針對(duì)革蘭氏陰性菌（136）。只有當(dāng)藥敏結(jié)果支持喹諾酮類抗生素，才可將它作為革蘭氏陰性菌的經(jīng)驗(yàn)性 治療。經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜的頭孢菌素和喹諾酮類可能產(chǎn) 生耐藥菌株。氨基糖甙類藥物療程延長(zhǎng)時(shí)會(huì)增加前庭和耳毒性，短程使用顯示其既便宜安全，又能提供較好的抗革蘭氏陰性菌的效果。沒有證據(jù)表明短程使用氨基糖甙類藥物會(huì)損害殘腎功能（87，139）。頭孢他定或頭孢吡肟都能有效針對(duì)革蘭氏陰性菌感染。因此它較頭孢他定有更好的體外抗菌效果。單一治療也是可能的。在另一個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)中，頭孢吡肟（2g 1P留腹時(shí)間6小時(shí)，以后1g/天lP連續(xù)使用9天)治療CAPD相關(guān)腹膜炎的效果和萬古霉素加奈替米星一樣（117）。在另一個(gè)研究中，對(duì)于所有CAPD的患者，單一口服氧氟沙星400m每天，以后300m每天和頭孢 菌素25Omg/L加妥布霉素8mg/L達(dá)到的效果相同（145）。腹膜透析的早期，輕微的腹膜炎比如表皮葡萄球菌引起的腹膜炎，口服頭孢菌素治療是有效的（147）。但口服抗生素不適于嚴(yán)重的腹膜炎。然而，由于藥物的化學(xué)不相容性，氨基糖甙類藥不應(yīng)和青霉素加到同一 袋透析液中。當(dāng)萬古霉素和頭孢他定加到同一袋透析液中（≥1L）它們是相容的，但如果合并到同一個(gè)注 射器中或加到一個(gè)空透析液袋中再灌入腹腔，那就不相容了，不推薦使用這樣的方法。留腹時(shí)間至少要求6小時(shí)。把萬古霉素(25mg/L)加到透析液中在室溫下儲(chǔ)存28天是穩(wěn)定的，但較高的外 環(huán)境溫度可減少其穩(wěn)定的持續(xù)時(shí)間。頭孢唑啉(500mg/L)在室溫下至少 可存放8天，冷藏可存放14天。頭孢他定穩(wěn)定性稍差，濃度為125mg/L的頭孢他定在室溫下穩(wěn)定4天，冷藏穩(wěn)定7天。頭孢吡肟在冷藏下可穩(wěn)定14天（148）。但這些藥劑保持更長(zhǎng)的時(shí)間也可能是穩(wěn)定的，我們需要更多的研究去確定抗生素加到透析液中的最佳穩(wěn)定條件。抗生素的間斷和持續(xù)給藥。工作組同意在CAPD患者發(fā)生腹膜炎時(shí)腹腔使用抗生素比靜脈用更好，因?yàn)榻?jīng)腹腔使用可在局部達(dá)到較高的藥 物濃度。用相同劑量的慶大霉素經(jīng)靜脈給藥達(dá)到的濃度大大低于經(jīng) 腹腔給藥達(dá)到的濃度。工作組推薦監(jiān)測(cè)氨基糖甙類藥和萬古霉素的藥物濃度。間斷給藥時(shí)，裝有抗生素的腹透液至少要留腹6小時(shí)， 以使抗生素被充分吸收入全身循環(huán)中。表6提供了對(duì)于CAPD患者腹膜炎持續(xù)和間斷給藥治療的信息。對(duì)于CAPD的患者，5OOmg/L的頭孢唑啉(lP qd)在透析液中24小時(shí)藥物濃度能達(dá)到令人滿意的程度（152）。表7列出了APD的指導(dǎo)劑量，這些推薦使用的劑量要么有數(shù)據(jù)可循，要么有充分的經(jīng)驗(yàn)。萬 古霉素/替考拉寧的間斷給藥和持續(xù)給藥達(dá)到的效果一樣（87）。但是APD快速交換時(shí)，沒有充分的時(shí)間達(dá)到腹腔內(nèi)有效藥物濃度。對(duì)于僅 在白天交換用一代頭孢的患者，夜間腹腔中的藥物濃度低于大多數(shù)細(xì)菌的MlC。在新 的大樣本的隨機(jī)試驗(yàn)出來之前，在每次交換時(shí)都加一代頭孢是最安全的（意見）。一個(gè)歐洲的兒童隨機(jī)試驗(yàn)顯示，萬古霉素/替考拉寧的間斷給藥和持續(xù)給藥 達(dá)到的效果一樣（很多兒童在做APD）。經(jīng)腹腔首次給萬古霉素的藥物濃度總是低于萬古霉素的血藥濃度，因此，血藥濃度需要保持比別的方法指示的濃度高。機(jī)器透析的患者是否需要臨時(shí)轉(zhuǎn)到CAPD或延長(zhǎng)機(jī)器透析的留腹時(shí)間目前并不清楚。然而在這種情況下，作為替代的方法，是否需要重新設(shè)