【正文】 臟所取代，所以 闌尾切除術(shù)后對人 體無影響。 由于闌尾動脈是一支終未血管，故闌尾一旦感染， 血運常受障礙，容易發(fā)生壞死與穿孔。 急性化膿性 ： 闌尾顯著腫脹，高度充血，表面附有纖維 素，有炎性滲出物，腔內(nèi)可積膿。 14 四、臨床表現(xiàn)與診斷 腹痛： 是最常見最顯著的癥狀 。 開始 為臍周或上腹痛，為陣發(fā)性疼痛，逐漸加重 腹痛轉(zhuǎn)移的時間快者 2— 3小時，慢者可達(dá) 72 小時，轉(zhuǎn)移至右下腹后呈持續(xù)性疼痛。 全身反應(yīng)：病初可有頭痛不適，隨著炎癥的發(fā)展， 可出現(xiàn)發(fā)熱，脈搏加快。 有反跳痛和肌緊張說明炎癥較重。 其它檢查：協(xié)助診斷。 2） 腰大肌試驗： 左側(cè)臥位，右腿向后過伸，右下腹 疼痛者為陽性，多見后位闌尾。 4） 直腸指檢： 肘膝位，右前方壓痛為陽性，提示闌 尾位置較低，如有壓痛、飽滿、波動 感提示盆腔膿腫。 上消化道穿孔： 有潰瘍病史，刀割樣疼痛，膈下游 離氣體（穿孔后胃腸內(nèi)容物沿結(jié)腸 旁溝流至右下腹時更易混淆）。 右卵巢囊腫（瘤）蒂扭轉(zhuǎn)： 疼痛劇烈，白細(xì)胞正常。 六、并發(fā)癥 局限性腹膜炎及闌尾周圍膿腫。 方法：抗生素控制感染，至少用一周。 八、術(shù)后護(hù)理與并發(fā)癥 早期活動：減少粘連機會，排氣后進(jìn)食，防止腹脹。 18 九、急性闌尾炎的特殊類型 小兒急性闌尾炎： 1） 發(fā)病率低，多發(fā)生上呼吸道感染、扁桃體炎、及肺炎時。就診時已穿孔形成 腹膜炎或膿腫者達(dá) 30— 40%， 查體時需反復(fù)輕柔檢查。 老年人急性闌尾炎： 1） 60歲以上發(fā)病率低，約占 1%左右。 3） 以手術(shù)治療為主 。 2） 癥狀往往不典型，壓痛不明顯，穿孔后腹腔炎 癥不易局限， 炎癥刺激子宮容易造成流產(chǎn) 。 異位闌尾炎： 多見盲腸后、腹膜外、盆腔內(nèi)、肝 下，少見左下腹，手術(shù)切口應(yīng)盡量 選擇靠近闌尾部位 。 體格檢查 ：為右下腹局限性壓痛。 21 胃 十 二 指 腸 急 性 穿 孔 是指潰瘍病灶向深部侵蝕，穿透 漿膜， 導(dǎo)致胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，引起急性腹膜炎。是潰瘍病的四大并發(fā) 癥之一，有致命的危險，需要緊急處理。 精神緊張，過度疲勞、受寒、飲食過飽等。 22 穿孔多發(fā)生于前壁 ， 后壁潰瘍 在侵蝕到漿膜以前，多已 與鄰近器官發(fā)生愈著，形成 慢性穿透性潰瘍 ， 很少發(fā)生急性 穿孔。 若穿孔在空腹下發(fā)生 ，穿孔直徑小，漏出液少，腹腔污 染較輕，通過大網(wǎng)膜的包裹、粘連、堵塞，炎癥可逐漸局限 吸收，此情況 可經(jīng)保守治療痊愈 。 二、病理 穿孔初期 （ 3h內(nèi)）： 高度酸性的胃液、堿性腸液和膽汁及 食物進(jìn)入腹腔，強烈刺激腹膜發(fā)生 —— 化學(xué)性腹膜炎 。 8小時后 ：細(xì)菌在腹腔內(nèi)繁殖化學(xué)性變成 —— 細(xì)菌性腹膜炎 。 右上腹或中上腹突 然發(fā)生劇烈刀割樣疼痛 —— 潰瘍病急性穿孔的疼 痛特點。 如漏出液沿結(jié)腸旁溝 流入右下腹，右下腹可出現(xiàn)劇烈疼痛，應(yīng)與闌尾 炎鑒別 。 惡心嘔吐： 早期為 腹膜受到刺激引起的 反射性嘔吐 、 后期為化膿性腹膜炎并發(fā)麻痹性腸梗阻引起 。 24 全身狀況：表情痛苦、蜷曲靜臥、面色蒼白、脈搏加 快、血壓下降。 體檢（腹部體征）： 1） 望診： 早期舟狀腹，腹式呼吸消失，腹膜炎后期由 于腹腔積液，麻痹性腸梗阻所致的腹脹而出 現(xiàn)腹部膨隆。 3） 叩診： 肝濁音界縮小或消失，是由于腸道氣體經(jīng)穿 孔處進(jìn)入腹腔產(chǎn)生氣腹，氣體積于膈下所致。移動性濁 音（ +），如 腹腔內(nèi)液體大于 500ml即可叩出 4） 聽診： 腸鳴音減弱或消失。 癥狀： 上腹部突然發(fā)生劇烈刀割樣疼痛。 肝濁音界縮小，腸鳴音減弱。 X線： 立位腹部透視可在膈下見到半月形 透明區(qū) —— 膈下游離氣體。 26 五、治療 （一） 保守治療 適應(yīng)癥：穿孔小或空腹穿孔，腹腔滲出液少，中毒 癥狀輕，無休克。 體位： 半坐位 ，盆腔吸收能力差，減少中毒癥狀， 防止膈下膿腫的形成。 靜脈補液 ： 生理需要量加額外損失量。 防治感染 ： 聯(lián)合足量應(yīng)用抗生素。 中藥：大柴胡湯，首劑半量注入，夾管 1 小時， 無不適反應(yīng)，全量注入。 2） 如經(jīng)保守治療癥狀體征不見好轉(zhuǎn)：持續(xù)高熱、腹脹、 腹痛明顯，白細(xì)胞增高，說明病情加重， 保守治療失敗，應(yīng)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。 手術(shù)方式： 穿孔修補術(shù)、胃大部分切除術(shù)， 胃潰瘍可行畢 II式或畢 I式， 十二指腸潰瘍需行畢 II式。肌層的肌纖維分內(nèi)斜、 中環(huán)、外縱。粘膜下層有豐富 的血管網(wǎng)和淋巴管網(wǎng)。 30 胃的分泌： 主細(xì)胞： 分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。 粘液細(xì)胞：分泌堿性粘液，有抗胃酸 保護(hù)胃粘膜的作用。 刺激性分泌 — 消化期分泌（分腦、胃、腸三相） 自然分泌是不受食物刺激的基礎(chǔ)胃液分泌。測定胃酸濃度。分四部分。 升部：由 treitz韌帶固定，接空腸。 十二指腸粘膜有 Brunner腺，分泌堿性十二指 腸液，含腸蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶。 32 三、病因與發(fā)病機理 胃酸：是促成潰瘍形成的重要因素 ， 胃酸過高激活 了胃蛋白酶，使胃和十二指腸粘膜發(fā)生“自家 消化”所以也叫作 —— 消化性潰瘍 。 胃粘膜屏障由粘液和胃 粘膜柱狀上皮 兩部分組成 。水楊酸、皮質(zhì)醇、 膽鹽、酒精都能破壞胃粘膜屏障，以致大量 H+逆向彌散入粘膜，損害細(xì)胞，造成水腫、 出血、糜爛而導(dǎo)致潰瘍。 胃粘膜屏障的破 壞是胃潰瘍的主要發(fā)病因素。 胃酸高是十二指腸潰瘍的主要發(fā)病原因， 胃粘膜屏障的破壞是引起胃潰瘍的主要原因， 有的胃潰瘍病人胃酸不高，但都發(fā)生在胃炎 的基礎(chǔ)上，說明胃粘膜屏障被破壞所致。周期性 發(fā)作，春秋為好發(fā)季節(jié)。 返酸、噯氣等。 內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍 ，特點是： 1） 多年病史，發(fā)作頻繁，病情逐漸加重，疼痛難以 忍受，經(jīng)至少一次嚴(yán)格的內(nèi)科治療，未使癥狀減 輕，不能維持正常工作和生活。 36 （三）手術(shù)方式： 普遍采用胃大部分切除術(shù)。 術(shù)式有： 胃大部分切除、胃空腸吻合術(shù)； 胃大部分切除、十二指腸潰瘍曠置術(shù)； 迷走神經(jīng)切斷術(shù)、高選迷切。 抗酸藥物治療不明顯，內(nèi)科治療后易復(fù)發(fā)。 胃潰瘍屬癌前期病變。 （三）手術(shù)方式： 首選胃大部分根除術(shù)，以畢 I式為佳； 高位潰瘍可作胃近心端切除； 潰瘍已惡變、應(yīng)作胃癌根治術(shù)。 潰瘍的形成是胃酸和胃蛋白酶共同作用 的結(jié)果，因此，手術(shù)切斷迷