【正文】 下唇黏膜皮膚及頦部皮膚頰N雙側(cè)下頜58的頰側(cè)牙齦，頰部的皮膚和黏膜下牙槽N雙側(cè)下頜18及其牙周膜、牙槽骨舌N雙側(cè)下頜18的舌側(cè)牙齦、口底及舌前2/3黏膜，舌下腺和下頜下腺★局麻藥中加入腎上腺素的濃度、劑量及作用濃度—1：50 000～200 000劑量—健康人注射含1：100000腎上腺素的利多卡因最大劑量20ml（ ），有心血管疾病患者4ml（ ）作用—①延緩麻藥吸收②降低毒性反應(yīng)③延長局麻時間④減少注射部位的出血，使術(shù)野清晰 ★局麻的并發(fā)癥■暈厥——一過性腦缺血，表現(xiàn)為頭暈、胸悶、臉色蒼白，全身冷汗，脈快而弱防治原則：避免空腹。■過敏反應(yīng)——分為延遲反應(yīng)（血管神經(jīng)性水腫等）和即刻反應(yīng)（立即發(fā)生類似中毒癥狀，暈厥、昏迷、心跳驟停死亡）防治原則：有無過敏史，輕癥脫敏，嚴重者注射腎上腺素，給氧?；爻闊o血?！鲎⑸鋮^(qū)疼痛——原因：麻藥變質(zhì)，注射器質(zhì)量差損傷神經(jīng)■血腫——多見上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉■感染■麻醉后黏膜病變——偶爾在注射部位出現(xiàn)多個皰疹性小潰瘍，多見于腭部預(yù)防：避免使用含腎上腺素的局麻藥；并避免注射中造成局部組織過度發(fā)白或注入藥液過多■注射針斷裂 ——常見于下牙槽后神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉時■暫時性面癱——見于下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉麻藥注入腮腺內(nèi)麻醉面神經(jīng)而發(fā)生暫時性面癱這種情況待麻醉藥作用消失后，神經(jīng)功能即可恢復(fù)，故無需特殊處理■感覺異?！⑸溽槾倘肷窠?jīng)或注入混有酒精、防腐劑的溶液，造成神經(jīng)損傷■暫時性牙關(guān)緊閉——多見于下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，麻藥注入翼內(nèi)肌或咬肌，23h后恢復(fù)■暫時性復(fù)視或失明——可見于下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，注射針誤入下牙槽動脈且未回抽全身麻醉general anesthesia ——是指麻醉藥物進入人體后，產(chǎn)生可逆性全身痛覺和意識消失，同時伴有反射抑制和肌松弛的一種狀態(tài)【口腔頜面外科手術(shù)全麻特點】：1）麻醉與手術(shù)互相干擾 2）維持呼吸道暢通比較困難3）小兒和老年病員多 4）手術(shù)失血多 5）麻醉恢復(fù)期呼吸并發(fā)癥多【口腔頜面外科全麻方法】：（1）吸入麻醉——氟烷（蘋果香味）、恩氟烷（缺點是腦血管擴張作用，可致顱內(nèi)壓升高）、異氟烷（不增高顱內(nèi)壓，誘導(dǎo)和蘇醒更為迅速，對呼吸道有刺激作用）、氧化亞氮（笑氣，麻醉作用較弱，但鎮(zhèn)痛作用較好，嚴重肺疾病、體內(nèi)存在封閉腔如氣胸和腸梗阻者不宜使用）（2）靜脈麻醉——誘導(dǎo)快，對呼吸道無刺激，不污染環(huán)境?；A(chǔ)代謝率+20%以下；麻藥中勿加腎上腺素；注意預(yù)防術(shù)后感染（6）腎臟疾?。簝?nèi)生肌酐清除率大于50%，臨床無癥狀（7）肝炎：術(shù)前應(yīng)作凝血功能檢查。前三個月易流產(chǎn)，后三個月易早產(chǎn)（9）月經(jīng)期：有可能出現(xiàn)代償性出血（10）感染急性期（11）惡性腫瘤：牙位于惡性腫瘤中或已被腫瘤累及，單純拔牙可能激惹腫瘤并引起擴散，應(yīng)視為禁忌，一般應(yīng)與腫瘤一同切除。 2)不能以頰側(cè)骨板為支點。 4)必須用手指保護,以防牙挺滑脫。■刮匙——急性炎癥時不使用；有膿時亦不使用；乳牙拔除后不要搔刮牙槽窩★拔牙的基本步驟（1）分離牙齦——目的是安放牙鉗時避免損傷牙齦，先唇頰舌側(cè)，再鄰面（2）挺松患牙——位置在近中頰側(cè)牙槽嵴（3）安放牙鉗——先唇頰，后舌腭，保持鉗喙與牙長軸平行（4）患牙脫位√搖動：是使牙松動的主要方式。各種瓣的蒂都要放在齦頰溝側(cè)，一般不要超過溝底；附加切口應(yīng)位于牙面的近中或遠中軸角，與齦緣約成45176?？梢允褂梅耆ス欠ㄈ〕?，為減少損傷可結(jié)合沖洗法。常見阻生牙為下頜第三磨牙、上頜第三磨牙、上頜尖牙下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)【應(yīng)用解剖】：，并有外斜線加強，舌側(cè)骨板薄，牙多向舌側(cè)脫位 ，垂直阻生根尖多向遠中彎曲★拔除的適應(yīng)證：①下頜阻生智牙反復(fù)引起冠周炎者②下頜阻生智牙本身有齲壞，或引起第2磨牙齲壞③引起第2磨牙與第3磨牙之間的食物嵌塞④因壓迫導(dǎo)致第2磨牙牙根或遠中骨吸收⑤已引起牙源性囊腫或腫瘤⑥因正畸需要保證正畸治療的效果⑦可能為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病誘因的下頜阻生智牙⑧因完全骨阻生而被疑為某些原因不明的神經(jīng)痛病因者，或可疑為病灶牙者★保留的適應(yīng)證：①正位萌出達鄰牙牙面，經(jīng)切除遠中覆蓋的齦片后，可暴露遠中冠面，并與對頜牙可建立正常的咬合關(guān)系②第二磨牙已缺失或因病損無法保留者,如下頜阻生智牙近中傾斜角度不超過45176。分叉大、根尖彎曲、肥大、根尖骨質(zhì)致密或與牙根形成粘連，都是增大根部阻力的因素。關(guān)鍵是組織縫合區(qū)有足夠的新鮮創(chuàng)面接觸，且下方有骨支持，必須做到無張力縫合干槽癥dry socket——最常發(fā)生于下頜阻生智牙拔除后，主要癥狀為拔牙23天后有劇烈疼痛,并可向耳顳部、下頜下區(qū)或頭頂部放射,一般鎮(zhèn)痛藥物不能止痛。√牙槽突修整術(shù)：拔牙后2~3個月時進行,盡量不降低牙槽突高度√上頜結(jié)節(jié)肥大修整術(shù)：一般先修整一側(cè),且應(yīng)保持足夠的牙槽突寬度，以不妨礙義齒戴入為準，避免雙側(cè)修整后，出現(xiàn)義齒固位不良√唇系帶矯正術(shù)：局部浸潤麻醉，常用V形切除術(shù)√舌系帶矯正術(shù)：先天性舌系帶異常的矯正術(shù)在2歲時進行為宜第五章 口腔種植外科口腔種植體oral implant——植入牙槽骨中起支持、固位作用的植入物，臨床主要應(yīng)用的是骨內(nèi)種植體骨結(jié)合osseointegration——是指種植體與骨組織直接接觸，其間不存在骨以外的其他任何組織，是種植體骨界面的正常愈合袖口cuff——牙齦上皮細胞黏附在種植體表面而形成生物學(xué)封閉，稱為袖口?！锓N植手術(shù)并發(fā)癥——1）創(chuàng)口裂開2）出血 3）下唇麻木 4）竇腔黏膜穿通 5）感染 6）牙齦炎 7）牙齦增生 8）進行性邊緣性骨吸收 9）種植體創(chuàng)傷 10）種植體機械折斷第六章 口腔頜面部感染★口腔頜面部感染的特點1）口腔、鼻腔、鼻竇、毛囊、汗腺、皮脂腺——細菌滋生與繁殖的場所2）牙源性感染——發(fā)病率較高3）頜面部筋膜間隙和表情肌及唇部的生理性運動——感染擴散4）頜面部血液循環(huán)豐富——抗感染能力比較強；鼻唇部靜脈常無瓣膜——感染顱內(nèi)擴散；5）面部豐富的淋巴結(jié)——區(qū)域性淋巴結(jié)炎【感染途徑】：牙源性、腺源性、損傷性、血源性、醫(yī)源性【臨床表現(xiàn)】：金黃色葡萄球菌為黃色粘稠膿液；鏈球菌為淡黃或淡紅色稀薄膿液，有時由于溶血而呈褐色；綠膿桿菌膿液為翠綠色、酸臭、稍粘稠；混合感染膿液則為灰白、灰褐色，腐臭；放線菌膿液中可有黃色硫磺顆粒；腐敗壞死性蜂窩織炎的局部皮膚彌漫性水腫，呈紫紅色或灰白色，無彈性，有明顯的凹陷性水腫，由于組織間隙有氣體產(chǎn)生可觸及捻發(fā)音。牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥。★【病因】：牙的阻生、冠周盲袋、全身因素、咬合創(chuàng)傷、細菌因素 ★【臨床表現(xiàn)】：局部表現(xiàn)——①冠周軟組織炎癥：冠周齦瓣紅腫、壓痛；齦瓣常有咬痕或糜爛，擠壓齦瓣時常有食物殘渣或膿性分泌物溢出 ②牙齒情況：牙冠部分露出,X 線片有助于了解牙齒阻生情況 ③鄰牙情況：受炎癥激惹可有叩痛 ④張口受限：主要侵犯顳肌和翼內(nèi)肌所致炎癥擴散和并發(fā)癥——①向前外擴散引起面頰部皮下膿腫，膿腫穿破皮膚后形成面頰瘺②沿下頜骨外斜線向前，可在相當于6的頰側(cè)黏膜轉(zhuǎn)折處的骨膜下形成膿腫或破潰成瘺③沿下頜支向后外擴散，引起咬肌間隙蜂窩織炎或膿腫④沿下頜支向后內(nèi)擴散，引起翼下頜間隙蜂窩織炎或膿腫，如果炎癥繼續(xù)向內(nèi)擴散，可引起咽旁間隙蜂窩織炎或扁桃體周圍膿腫⑤向下擴散形成頜下間隙、舌下間隙感染或口底蜂窩織炎全身癥狀——炎癥向周圍擴散時，患者可有明顯的全身癥狀如畏寒、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等★【治療】——原則：急性期——消炎、止痛、切開引流、增強全身抵抗力的治療為主慢性期——拔除不能萌出的智齒 （1）局部沖洗：清除齦袋內(nèi)食物殘渣、壞死組織、膿液；以13%雙氧水、1：5000高錳酸鉀溶液、%洗必泰等局部沖洗；用探針蘸2%碘甘油或碘酚放入齦袋內(nèi)（2）切開引流術(shù)（3）冠周齦瓣切除術(shù)（4）下頜智齒拔除術(shù)（5）抗菌素及全身支持療法口腔頜面部間隙感染——均為繼發(fā)性，多為牙源性或腺源性感染。■眶下間隙感染Infraorbital space infection感染來源：多來自上頜尖牙、第一前磨牙和上頜切牙的根尖化膿性炎癥臨床特點：以眶下區(qū)為中心腫脹、疼痛；可出現(xiàn)上下眼瞼水腫，瞼裂變窄，睜眼困難，鼻唇溝消失；病因牙的根尖部前庭溝紅腫、壓痛、豐滿擴散途徑：向上－眶內(nèi)蜂窩織炎；沿面V、內(nèi)眥V、眼V向顱內(nèi)擴散－海綿竇血栓性靜脈炎切開引流術(shù)：上頜尖牙及前磨牙唇側(cè)口腔前庭黏膜轉(zhuǎn)折處作切口■頰間隙感染 Buccal space infection感染來源：多來自上下頜磨牙的根尖膿腫或牙槽膿腫臨床特點：頰部皮下或粘膜下的膿腫，腫脹范圍局限。切開引流術(shù)：口內(nèi)（口腔前庭、下頜齦頰溝之上切開）口外（頰部皮下膿腫：順皮紋方向切開引流；廣泛頰間隙感染：下頜骨下緣下12cm處作平行于下頜骨下緣的切口）■顳間隙感染 Temporal space infection 感染來源：常由間隙感染擴散所致、耳源性感染、顳部癤癰等臨床特點：病變區(qū)凹陷性水腫，壓痛、咀嚼痛和不同程度的張口受限。若出現(xiàn)同側(cè)眼球突出，運動障礙，眼瞼水腫，頭痛惡心等癥狀，應(yīng)警惕海綿竇靜脈炎的可能擴散途徑：相鄰間隙感染；借眶下裂 眶內(nèi)；借卵圓孔、棘孔顱內(nèi)切開引流術(shù)：口內(nèi)（上頜結(jié)節(jié)外側(cè)前庭溝）；口外（多沿下頜角作弧形切口，若伴有相鄰間隙感染，則作貫通引流）■咬肌間隙感染Masseteric space infection
感染來源：主要來自下頜智齒冠周炎，下頜磨牙根尖炎癥擴散，偶有因化膿性腮腺炎波及者臨床特點：典型癥狀是以下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹、充血、壓痛，嚴重張口受限。局部凹陷性水腫，穿刺有膿；若長期膿液蓄積，易形成下頜支的邊緣性頜骨骨髓炎切開引流術(shù)：口內(nèi)切口(從翼下頜皺襞稍外側(cè)切開)；口外切口(從下頜支后緣繞過下頜角，距下頜下緣2cm處切開，切口長約35cm ■翼下頜間隙感染pterygomandibular space infection感染來源：常為下頜智齒冠周炎己下頜磨牙根尖周炎擴散所致；下牙槽N阻滯麻醉時消毒不嚴或拔下頜智牙時創(chuàng)傷過大；相鄰間隙感染擴散臨床特點：常是先有牙痛史，繼而出現(xiàn)張口受限，咀嚼及吞咽疼痛；翼下頜鄒壁處粘膜水腫，下頜支后內(nèi)側(cè)可有輕度腫脹、深壓痛。 ?？砂榘l(fā)頜下間隙炎癥切開引流術(shù)：頦下間隙膿腫形成后,可在頦下作橫行切口■口底多間隙感染cellulitis of the floor of mouth——指雙側(cè)下頜下間隙、舌下間隙及頦下間隙同時受累。治療：全身－－抗菌、支持、對癥處理局部－－早期廣泛切開引流，3%H2O2與生理鹽水反復(fù)沖洗路德維希咽峽炎——是由厭氧菌或腐敗壞死性細菌引起的腐敗壞死性口底蜂窩織炎?？诘住⒚骖i部廣泛副性水腫，劇痛；皮膚緊張紅腫，壓痛，可觸及捻發(fā)音。切開后為咖啡色、稀薄腐敗壞死物，可無明顯出血頜骨骨髓炎Osteomyelitis of the jaws——由細菌感染以及物理或化學(xué)的因素，使頜骨產(chǎn)生的炎癥病變，稱為頜骨骨髓炎。【化膿性頜骨骨髓炎】——占各型頜骨骨髓炎的90%，多發(fā)生于青壯年，主要發(fā)生于下頜骨，但嬰幼兒化膿性頜骨骨髓炎則以上頜骨最為多見；病原菌主要為金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌，再有肺炎雙球菌、大腸桿菌、變形桿菌等。②發(fā)病初期呈持續(xù)性針刺樣劇痛，黏膜或皮膚破潰后致頜骨外露呈黑褐色。③病變位于下頜支時，因肌肉萎縮及纖維化可出現(xiàn)明顯的牙關(guān)緊閉。⑤可有洞穿缺損畸形?！绢A(yù)防】：（1）放療前——1）常規(guī)行牙周潔治，注意口腔衛(wèi)生 2）對能保留的齲患、牙周炎等病牙先予治療；而無法治愈的病牙應(yīng)予以拔除 3）放射前應(yīng)取出口腔內(nèi)已有的金屬義齒4）活動義齒需在放射療程終止，經(jīng)過一段時間后再行佩戴，以免黏膜損傷（2）放療中——發(fā)現(xiàn)潰瘍時涂布抗生素軟膏；局部應(yīng)用氟化物防齲；腫瘤精確放療，對非照射區(qū)予以保護；（3）放療后——一般35年后不拔牙，必須拔牙時，力求減少創(chuàng)傷，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素結(jié)核性淋巴結(jié)炎——常見于兒童及青年，最初可在下頜下或頸側(cè)發(fā)現(xiàn)單個或多個成串的淋巴結(jié)，淋巴中心有干酪樣壞死，組織溶解液化變軟，炎癥波及周圍組織時，淋巴結(jié)可彼此粘連成團，或與皮膚粘連，但皮膚表面無紅熱及明顯壓痛，捫之有波動感，這種液化現(xiàn)象稱為冷膿腫。膿液為稀薄混濁暗紅色似米湯夾雜有干酪樣壞死物；而化膿性淋巴結(jié)炎多為淡黃或桃花樣黏稠膿液。表現(xiàn)為皮膚上出現(xiàn)紅腫熱痛的小硬結(jié)，頂部出現(xiàn)黃白色膿頭。嚴禁擠壓、挑刺、熱敷，可用2%碘酊涂抹局部。好發(fā)于唇部，上唇多于下唇。嚴禁擠壓、挑刺、熱敷，宜用高滲鹽水或含抗生素的鹽水紗布局部持續(xù)濕敷第七章 口腔頜面部損傷★★口腔頜面部損傷的特點（考題）（1）口腔頜面部血循環(huán)豐富在損傷時的利與弊：■利——血運豐富，口腔頜面部組織的抗感染力和組織修復(fù)再生能力較強，創(chuàng)口愈合較快■弊——出血多易形成血腫，組織水腫反應(yīng)快而重，如血腫和水腫發(fā)生在口底和舌根等部位，容易影響呼吸道暢通，甚至引起窒息（2）牙在損傷時的利與弊：■利——牙列的移位或咬合關(guān)系錯亂是診斷頜骨骨折的最重要體征之一，而恢復(fù)正常的咬合關(guān)系又是治療頜骨骨折的重要指標■弊——口腔頜面部損傷常伴有牙損傷，如打擊力量較大，牙齒可能造成二次傷；并可將附著于牙上的結(jié)石和細菌帶入深部組織，引起感染（3）易并發(fā)顱腦損傷：頜面部上接顱腦，遭受撞擊力后容易傳導(dǎo)到顱腦（4）有時伴有頸部傷：頜面部下連頸部，下頜骨損傷容易并發(fā)頸部傷、（5）易發(fā)生窒息：口腔頜面部在呼吸道上端，損傷時可因組織移位、腫脹、舌后墜、血凝塊和分泌物堵塞等原因影響呼吸或發(fā)生窒息（6）影響進食和口腔衛(wèi)生（7）易發(fā)生感染：口腔頜面部腔竇眾多，在腔竇內(nèi)存在大量細菌，如與創(chuàng)口相通，則易發(fā)生感染。嚴重者出現(xiàn)三凹征，即吸氣時出現(xiàn)鎖骨上窩、胸骨上窩及肋間隙明顯凹陷?！咎幚碓瓌t】：■ 阻塞性窒息——①及早清除口、鼻腔及咽喉部異物；②將后墜的舌牽出；③懸吊下墜的上頜骨骨塊；④插入通氣導(dǎo)管保持呼吸道通暢