【正文】 反應(yīng)示意圖,打 擊,化學(xué)物質(zhì)：自由基、蛋白酶 物理損傷：機械(jīxi232。故抗炎和免疫刺激治療并舉值得進一步研究,第十六頁，共七十一頁。ng)紊亂與膿毒癥,凝血酶聯(lián)接觸(jiēch249。內(nèi)毒素和TNF通過誘發(fā)巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子，可激活外源性凝血途徑，被內(nèi)毒素激活的凝血因子XII也可進一步激活內(nèi)源性凝血途徑，最終導(dǎo)致DIC的發(fā)生。因此，補充抗凝物質(zhì)，重新恢復(fù)凝血平衡，而同時又可能終止失控的全身炎癥反應(yīng)，無疑成為治療膿毒癥及MODS新的有效治療方法。,（五）腸道細(xì)菌(x236。 即使成功的復(fù)蘇治療在總體(zǒngtǐ)上達到了預(yù)期目標(biāo)，但腸道缺血可能仍然存在，并可能導(dǎo)致腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位的發(fā)生。,第十八頁，共七十一頁。nzhě)的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，包括實驗室生化指標(biāo)差異很大。 機體對致病微生物入侵后是否產(chǎn)生免疫應(yīng)答、應(yīng)答的強弱及炎癥介質(zhì)釋放方式一定程度上受到遺傳因素影響。TT基因型是患者預(yù)后不良的高危標(biāo)志物，也是膿毒癥機體免疫應(yīng)答反應(yīng)異常的相關(guān)易感基因。,三、膿毒癥臨床表現(xiàn)與診斷(zhěndu224。qīng)C反應(yīng)蛋白或前降鈣素增高 血流動力學(xué)改變 心排量增多，全身血管阻力降低、氧攝取率 降低 代謝變化 血糖增高、胰島素需要量增多 組織灌注變化 皮膚灌注改變，尿量減少，血乳酸增高 器官功能不全 尿素氮或肌酐升高，血小板減少，高膽紅 素血癥等,（一）膿毒癥可能(kěn233。,（二）膿毒癥診斷(zhěndu224。nz224。,發(fā)熱 (體溫38.3 oC) 低溫 (體溫90 次/分或年齡正常值之上2SD（標(biāo)準(zhǔn)差） 呼吸急促（R30次/分） 意識障礙 明顯水腫或液體正平衡(p237。ng) (24小時持續(xù)超過20ml/kg) 高血糖癥 (血糖7.7mmol/L，原無糖尿病),全身(qu225。,白細(xì)胞增多癥 (WBC12109/L) 白細(xì)胞減少癥 (白細(xì)胞計數(shù)10% 血漿C反應(yīng)蛋白 (CRP) 正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差 血漿前降鈣素 (PCT) 正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差,炎癥(y225。ng)參數(shù),第二十三頁，共七十一頁。m2 ）,血流動力學(xué)參數(shù)(cānsh249。,低氧血癥 (PaO2/FiO2 44.2umol/l 凝血異常(INR1.5或APTT60s) 腸麻痹 (腸鳴音消失) 血小板減少癥 (血小板計數(shù)(j236。)70umol/L),器官(q236。,高乳酸血癥 (3mmol/L) 毛細(xì)血管再充盈時間(sh237。,對于嬰幼兒患者，膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是炎癥的表現(xiàn)加上感染（伴有高體溫或低溫：直腸溫度38.5℃或35℃)，心動過速(低溫患者可能不出現(xiàn))，并至少有以下器官功能障礙表現(xiàn)之一：意識改變(gǎibi224。,第二十七頁，共七十一頁。f225。)藥物 皮質(zhì)激素 免疫治療的前景 集速化治療,第二十八頁，共七十一頁。ng)右 心室舒張末壓和左心室舒張末壓，均是反應(yīng)前負(fù)荷的壓力指標(biāo)。,CVP和肺動脈楔壓（PAWP）,（一）監(jiān)測(jiān c232。,（一）監(jiān)測(jiān c232。 一般情況(q237。ng)下SvO2的范圍在6080%，在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者，SvO270%提示病死率顯著增加。,血乳酸 研究表明血乳酸持續(xù)升高和APACHEII評分密切相關(guān)，當(dāng)膿毒性休克血乳酸4mmol/L時，病死率高達80%，乳酸可作為評價疾病嚴(yán)重(y225。ng)程度和預(yù)后的指標(biāo)之一。動態(tài)監(jiān)測血乳酸濃度變化或計算乳酸清除率對疾病預(yù)后的評價更有價值。),第三十一頁，共七十一頁。),組織氧代謝 胃腸道血流低灌注導(dǎo)致粘膜細(xì)胞缺血缺氧，H+釋放增加與CO2聚積。 舌下PCO2與pHi存在很好的相關(guān)性，并且可以在床旁直接觀察和動態(tài)監(jiān)測(jiān c232。,第三十二頁，共七十一頁。li225。shuān)的預(yù)防 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 營養(yǎng) 其他藥物治療 集束化治療,第三十三頁，共七十一頁。tǐ)復(fù)蘇,一旦發(fā)現(xiàn)低灌注，盡快啟動EGDT，不應(yīng)延遲到ICU才啟動。（2C） 6h復(fù)蘇時持續(xù)液體復(fù)蘇達到CVP目標(biāo)（2C） 6 h 內(nèi)達到復(fù)蘇目標(biāo)（1C）: 中心靜脈壓(CVP)8～12cmH2O (機械通氣(tōng q236。kg1,第三十四頁，共七十一頁。tǐ)復(fù)蘇,早期液體復(fù)蘇 若CVP已達標(biāo)，但ScvO270%或SvO2 65%，則輸注濃縮(n243。,第三十五頁，共七十一頁。tǐ)復(fù)蘇,2.液體的選擇 晶體(jīngtǐ)溶液 膠體溶液 天然膠體溶液 人造膠體溶 葡萄糖水 全血 右旋糖苷 生理鹽水 新鮮冰凍血漿 聚明膠鈦 乳酸林格液 白蛋白 羥乙基淀粉 其他電解質(zhì)溶液,第三十六頁，共七十一頁。tǐ)復(fù)蘇,晶體優(yōu)點： 1.擴容有效（靜脈輸注后即達 高峰） 2.能更好保護腎功能 3.萬一過量能很快在組織和血 管之間充分布 4.價格低廉 膠體缺點： 1.降低腎小球率過濾 2.干擾凝血功能(gōngn233。in233。,液體(y232。（1B） （2）反對在嚴(yán)重sepsis及感染性休克患者液體復(fù)蘇中使用羥乙基淀粉。（2C） （4）膿毒癥所致的組織低灌注疑有低血容量時，初始液體負(fù)荷量應(yīng)至少達到30ml/kg晶體液（或等量白蛋白）；部分患者可能需要更快或更大的液體復(fù)蘇劑量。ngt224。（未分級）,第三十八頁，共七十一頁。ngzh236。 至少要獲得兩份血培養(yǎng)（需氧和厭氧培養(yǎng)皿），應(yīng)分別經(jīng)皮穿刺和經(jīng)血管內(nèi)導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時間48h）； 對于可能是感染源的其他部位，也應(yīng)該獲取標(biāo)本進行培養(yǎng)，如尿液、腦脊液、傷口分泌物、呼吸道分泌物或者其他體液。ng)G實驗監(jiān)測（2B）、GM實驗和甘露聚糖抗體檢測（2C）,第三十九頁，共七十一頁。ngzh236。 每日重新評估抗生素療效，盡量提高效能，防止耐藥，避免副作用，減少費用（1B）；,第四十頁，共七十一頁。ngzh236。,控制(k242。)感染,抗生素的使用 經(jīng)驗性使用聯(lián)合治療≤35d，盡快選擇最適當(dāng)?shù)膯嗡庍M行降階梯治療(2B)； 一般應(yīng)避免氨基糖苷類抗生素單藥治療，尤其是銅綠假單胞菌感染和某種心內(nèi)膜炎，需