【正文】 水100ml（在“1”的60min后）靜脈滴注(j236。i dī zh249。,HAP和嚴(yán)重(y225。ng)全身性感染,HAP和嚴(yán)重全身性感染是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中兩種最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的疾病(j237。ng) HAP和嚴(yán)重全身性感染病死率很高 HAP和嚴(yán)重全身性感染的抗生素治療如不適當(dāng)，可以增加病死率,26,第二十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)。n zǎo)治療，故經(jīng)驗(yàn)治療就顯得特別重要。,復(fù)雜(f249。)的醫(yī)院感染難題,院內(nèi)感染耐藥菌株使常用抗生素效果差或無(wú)效 耐藥菌株出現(xiàn)交叉性耐藥 需氧與厭氧菌混合，又有多種條件致病菌參與感染，即使(j237。,抗感染治療應(yīng)考慮(kǎolǜ)原則,病原學(xué)治療——消除致病菌 病理生理學(xué)治療——阻斷使疾病進(jìn)展的惡性循環(huán) 對(duì)癥治療——爭(zhēng)取足夠的時(shí)間以利痊愈 前兩個(gè)方面的成功均可提高生存率，而最后(zu236。u)一方面的成功可降低不適當(dāng)醫(yī)療所導(dǎo)致的死亡,29,第二十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)。li225。,降階梯(jiētī)治療的策略,第一階段 應(yīng)用最廣譜的抗生素治療以改善(gǎish224。,降階梯(jiētī)治療的第一階段,一旦(yīd224。,原則(yu225。),選擇起始適當(dāng)抗生素治療時(shí)應(yīng)考慮所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的細(xì)菌藥敏情況 某些抗生素可能促使細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)其他種類(lèi)抗生素的耐藥性 選擇對(duì)耐藥性影響最小的藥物 注重門(mén)診(m233。,確定(qu232。ng)起始治療時(shí)應(yīng)考慮的因素,單藥治療與聯(lián)合治療 藥物劑量和用藥頻率 組織穿透性 用藥時(shí)機(jī) 藥物毒性(dnɡ) 影響耐藥性的危險(xiǎn) 既往的抗生素治療,34,第三十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)。)起始適當(dāng)治療時(shí)要考慮的因素,患者特點(diǎn)：根據(jù)感染部位，嚴(yán)重程度，醫(yī)生對(duì)疾病(j237。ng)惡化及死亡危險(xiǎn)性的評(píng)估經(jīng)驗(yàn)性選擇治療方案。,35,第三十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)。 聯(lián)合治療和單藥治療：起始的抗生素選擇應(yīng)能適當(dāng)覆蓋可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，如果(r,36,第三十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)。157:531539.,VAP的聯(lián)合(li225。)治療方案,所有患者均接受機(jī)械通氣(tōng q236。n)他唑巴坦 +阿米卡星+萬(wàn)古霉素,頭孢他啶+阿米卡星 +萬(wàn)古霉素,亞胺培南+阿米卡星 +萬(wàn)古霉素,臨床療效(% ),0,50,60,70,80,90,100,37,第三十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)。li225。,38,第三十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)。ow249。,適當(dāng)治療對(duì)預(yù)后(y249。u)的影響,40,第四十頁(yè)，共一百零一頁(yè)。d224。jiān) 提高成本效益,41,第四十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)。y224。)炎癥/凝血系統(tǒng),42,第四十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)。n)病情的進(jìn)展,適當(dāng)(sh236。ng)的抗生素治療使病死率下降10%15%；病死率仍達(dá)28%50%,嚴(yán)重全身性感染,死亡,感染,激活炎癥/凝血系統(tǒng),43,第四十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)。ngdī)革蘭陰性菌感染的病死率,Bochud PY et al. Intensive Care Med 2001。 sǐ),0.001,67% (6372%),42% (3945%),最終(zu236。,對(duì)預(yù)后(y249。u)的影響：住院日,病例對(duì)照研究(n=99)對(duì)產(chǎn)生(chǎnshēng)ESBL的大腸桿菌和肺炎克氏菌感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，分成對(duì)照組和病例組（致病菌種類(lèi)、感染部位和感染日期相匹配） 與對(duì)照組相比，病例組患者住院日的中位數(shù)明顯延長(zhǎng)：分別為7天和11天（比數(shù)比1.76；95% CI 1.172.64。32:11621171.,預(yù)后(y249。u)： 縮短住院日,45,第四十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)。 P0.001) ($66,590 vs. $22,230),Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001。n)成本效益,46,第四十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)。n)/他唑巴坦,48.6%,63.6%,19.8%,頭孢他啶,抗生素,北美*,**,拉丁美洲(lā dīnɡ měi zhōu)**,歐洲***,Pip/taz=piperacillin/tazobactam *Canada and the United States **Gales AC et al. Clin Infect Dis 2001。30:454460.,47,第四十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)。iy225。n)/ 他唑巴坦,阿米卡星,頭孢吡肟,環(huán)丙沙星,亞胺培南,Paterson DL. IDSA 1998.,48,第四十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)。n)敏感及哌拉西林(xī l237。nzhě)進(jìn)行的流行病學(xué)研究表明，34株對(duì)哌拉西林耐藥，101株對(duì)哌拉西林敏感 哌拉西林耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素： 致死的基礎(chǔ)內(nèi)科疾病 疾病起始的嚴(yán)重程度 既往使用氟喹諾酮類(lèi)藥物 “對(duì)于哌拉西林耐藥的銅綠假單胞菌引起的VAP而言，限制氟喹諾酮的使用是唯一能夠進(jìn)行干預(yù)的危險(xiǎn)因素”,49,第四十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)。 對(duì)于(du236。)腸桿菌菌血癥患者，如果過(guò)去14天內(nèi)曾使用三代頭孢菌素，與使用其他種類(lèi)的抗生素相比，更容易發(fā)生多重耐藥的腸桿菌屬 (p0.001)?！?Chow JW et al. Ann Internal Med 1991。,對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的治療(zh236。o)預(yù)后,Paterson DL. IDSA 1998.,8,亞胺培南,36,喹諾酮類(lèi),44,?內(nèi)酰胺類(lèi),71,體外藥敏對(duì)產(chǎn)ESBL菌無(wú)效(wo)的抗生素,病死率%,治療(zh236。o),如果懷疑感染可能由產(chǎn)生ESBLs的菌株引起，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性開(kāi)始起始適當(dāng)?shù)目股刂委煛?頭孢菌素可能不能有效地治療肺炎克雷伯氏菌菌血癥 很多實(shí)驗(yàn)室不能檢測(cè)產(chǎn)生ESBLs的腸桿菌 使用三代和四代頭孢菌素治療產(chǎn)生ESBLs的細(xì)菌感染時(shí)，臨床(l237。nɡ)療效不佳,52,第五十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)。ng)，可以選用，碳青霉烯類(lèi)仍是這類(lèi)菌株感染時(shí)的首選藥物。,選擇(xuǎnz233。ngh233。) 病死率增加,理論上的困難抉擇： 有關(guān)廣譜抗生素治療 對(duì)耐藥性影響的顧慮,臨床證據(jù)顯示，采用多種廣譜抗生素進(jìn)行治療并不導(dǎo)致耐藥性增加,54,第五十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)。 x236。,55,第五十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)。ng sh236。 běn)住友 帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍寧) 日本三共 厄他培南(Ertapenem，默克制藥，怡萬(wàn)之) 默克制藥,56,第五十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)。i fāng)意義,泰能（亞胺培南/西司他?。?亞胺培南易被腎脫氫肽酶Ⅰ水解而失效，因其在腎內(nèi)高度代謝和潛在的腎毒性(dnɡ)，西司他丁作為腎脫氫肽酶Ⅰ抑制劑，可阻止亞胺培南在腎內(nèi)代謝并消除其腎毒性。,57,第五十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)。i fāng)意義,克倍寧（帕尼培南/倍他米隆） 帕尼培南對(duì)腎脫氫肽酶Ⅰ的穩(wěn)定性比亞胺培南好，但在單獨(dú)使用時(shí)有相當(dāng)比例經(jīng)腎近曲小管的有機(jī)陰離子運(yùn)輸系統(tǒng)向腎小管分泌，從而在腎皮質(zhì)蓄積并導(dǎo)致(dǎozh236。倍他米隆是一種對(duì)近曲小管有機(jī)陰離子運(yùn)輸系統(tǒng)親和力遠(yuǎn)大于帕尼培南的氨基衍生物，無(wú)腎脫氫肽酶Ⅰ抑制作用，無(wú)抗菌活性，亦不影響帕尼培南抗菌活性。,58,第五十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)。i fāng)意義,美平（美洛培南） 美洛培南對(duì)腎脫氫肽酶Ⅰ的穩(wěn)定性比亞胺培南高4倍，單獨(dú)使用時(shí)也不會(huì)(b249。)向腎小管分泌，故不需與倍他米隆或酶抑制劑西司他丁合用。,碳青霉烯類(lèi),亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍寧 Imipenem Meropenem Panipenem G+ ++ +~++ ++~+++ 腸桿菌科 +++ ++++ ++~++++ 綠膿桿菌 ++~+++ +++ ++ 厭氧菌