20xx年醫(yī)學(xué)專題—急性肺動(dòng)脈血栓栓塞診治-徐非凡-在線瀏覽
2024-11-14 21:48本頁面
【正文】 qu232。,靜脈(j236。i)血栓形成的危險(xiǎn)因素,100年前，virchow提出靜脈血栓形成三要素： （1）血液(xu232。)淤滯 （2）血液高凝 （3）內(nèi)膜損傷。,第十四頁，共六十七頁。,栓塞(shuāns232。,肺栓子(shuān zǐ)來源,形成于腓腸肌深部靜脈 靜脈竇近心面 傳播到膝后靜脈 發(fā)生(fāshēng)栓塞 隨血流 入肺,第十七頁，共六十七頁。nglǐ)演變,第十八頁，共六十七頁。nglǐ)生理－血流動(dòng)力學(xué),肺血管(xu232。) 增加,肺動(dòng)脈 高壓,急性 右心衰,心輸出量 下降,心率加快 血壓下降,第十九頁，共六十七頁。,肺栓塞病理生理(shēnglǐ)－呼吸生理(shēnglǐ),生理(shēnglǐ)死腔 增大,通氣(tōng q236。,肺栓塞病理生理(shēnglǐ)－神經(jīng)體液介質(zhì),生物(shēngw249。n)、內(nèi)皮素FDP等,神經(jīng)受體 血管、氣道受體,刺激,呼吸困難加重 心率加快等,肺動(dòng)脈高壓加重 血管通透性增加,第二十二頁，共六十七頁。)和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。,癥狀(zh232。ng) ——非特異性，務(wù)需提高警惕,呼吸困難 （84%～90%） 勞力性呼吸困難。 以胸憋悶(biē men)為主訴的呼吸困難需與勞力性心絞痛相鑒別。,暈厥（11%20%） 可為首發(fā)癥狀。 咯血（11%30%） 休克肘靜脈壓監(jiān)測(cè)的重要性 煩躁不安、驚恐(jīngkǒng) 其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等,第二十五頁，共六十七頁。,心血管體征,心動(dòng)過速 右心擴(kuò)大征 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂 收縮期噴射性雜音 三尖瓣返流性雜音 右心室奔馬律 頸靜脈怒張和肝頸返流征 / 肝大 / 下肢(xi224。,下肢(xi224。 腘靜脈堵塞可引起小腿腫脹，髂外或髂總靜脈堵塞可引起整個(gè)下肢腫脹。 水腫可出現(xiàn)(chūxi224。約50%下肢靜脈血栓形成患者物理檢查正常。,輔助(fǔzh249。jiāng)D二聚體 核素肺通氣/灌注顯像 螺旋CT和電子束CT 磁共振成像（MRI） 肺動(dòng)脈造影,確診(qu232。,動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī),低氧血癥 低碳酸血癥 P(Aa)O2增大 P（Aa）O2=1501.25PaCO2PaO2 正常值為515mmHg 注意檢查血?dú)獾臅r(shí)機(jī)對(duì)結(jié)果(jiē guǒ)的影響,第三十頁，共六十七頁。jiāng)D二聚體,交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生(chǎnshēng)的可溶性降解產(chǎn)物 敏感性92%10%，特異性40%43% 檢測(cè)結(jié)果與檢測(cè)方法有關(guān)， ELISA：500ug/L 溶栓治療過程中，DD升高－療效判斷指標(biāo) 陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷 觀點(diǎn)：陰性結(jié)果對(duì)除外急性肺栓塞有價(jià)值，如臨床高度懷疑，盡管D二聚體正常，還應(yīng)進(jìn)行其它檢查，對(duì)臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。,心電圖,SⅠQⅢTⅢ征 V12 T波改變和ST段異常(y236。ng) 肺型P波 完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 注意動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化,非特異性改變，需與 病情(b236。ng)相結(jié)合進(jìn)行分析,第三十二頁，共六十七頁。,胸部(xiōnɡ b249。 肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失 肺野局部浸潤(rùn)影 以胸膜為基底的實(shí)變影 (Hampton’s 隆起) 患側(cè)膈肌抬高(t225。,核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果(jiē guǒ)判讀,Biello’s評(píng)價(jià)(p237。)標(biāo)準(zhǔn)：正常，高度可能，中度可能，低度可能。,第三十五頁，共六十七頁。xu225。 fen)充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。,第三十七頁，共六十七頁。,磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA) 肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓(xu232。,肺動(dòng)脈造影(z224。guǎn)內(nèi)不規(guī)則充盈缺損 血管樹修剪征 造影劑排空延遲 間接征象 造影劑流動(dòng)緩慢
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