出院小結(jié)書(shū)寫(xiě)情況檢查-在線(xiàn)瀏覽
2024-11-11 19:33本頁(yè)面
【正文】 ，心率60次/分，節(jié)律規(guī)整，心音正常，A2〉P2，未聞及額外心音及雜音，未聞及心包摩擦音。輔助檢查：肝功：谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，尿酸616umol/L，尿常規(guī)【尿】：葡萄糖（GLU）3+(28)mmol/l，比重（SG），心肌標(biāo)志物【血清】：，心肌酶：谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，肌酸激酶547U/L，血脂：，糖化血紅蛋白【全血】：%，心電圖示：竇性心律，心電軸不騙，不正常心電圖，下壁心肌梗塞。經(jīng)李淑梅主任醫(yī)師及祝金明副主第 頁(yè)出院小結(jié)姓名： 住院號(hào)：任祝金明副主任醫(yī)師會(huì)診后，建議對(duì)右冠狀動(dòng)脈閉塞病變行PCI治療。經(jīng)積極給予調(diào)整飲食、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)心肌、調(diào)節(jié)血糖、調(diào)節(jié)血脂、抑制血小板聚集、抗凝、保護(hù)胃黏膜、改善內(nèi)皮功能、抑制炎性反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化板塊、控制動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素、預(yù)防并發(fā)癥、保護(hù)靶器官對(duì)癥治療，并行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，患者一般狀態(tài)良好，穿刺處愈合良好，無(wú)出血、滲出及血腫，左右橈動(dòng)脈波動(dòng)正常一致、皮溫、皮色正常，右前臂無(wú)腫脹。出院后注意事項(xiàng)：出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑口服藥物，定期監(jiān)測(cè)血壓、心率，半年后復(fù)查冠脈造影；合理膳食，注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，避免勞累、感染及情緒激動(dòng)，保持大便通暢；定期復(fù)查血常規(guī)、凝血常規(guī)、離子、肝腎功能、心電圖、尿常規(guī)等；病情變化隨診。上述癥狀間斷發(fā)作，性質(zhì)同前，多于活動(dòng)后出現(xiàn)，未系統(tǒng)診治。病程中無(wú)反酸、噯氣、腹脹，無(wú)意識(shí)障礙及肢體活動(dòng)障礙，無(wú)事物模糊、黑蒙，無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗、咯血，無(wú)惡心、嘔吐、無(wú)腹痛、腹瀉、便秘，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，精神、睡眠、飲食尚可，大小便正常，體重正常。否認(rèn)青光眼病史、甲狀腺疾病、腦血管疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病史。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史：畜生并生活在當(dāng)?shù)亍o(wú)特殊毒物接觸史。否認(rèn)性病及冶游史。無(wú)其他特殊家族病史可記載。全身皮膚及粘膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，無(wú)肝掌及蜘蛛痣。頭型大小正常，發(fā)灰白，分布均勻，頭部無(wú)血腫、壓痛。鼻中隔無(wú)偏曲腔異 常分泌物流出，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛
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