【正文】 病種門(mén)診補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)工作指導(dǎo)意見(jiàn)廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門(mén)診補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)工作指導(dǎo)意見(jiàn) 發(fā)布時(shí)間: 20091118為了進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）制度，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，擴(kuò)大新農(nóng)合的受益面，滿(mǎn)足參合人員特殊慢性病門(mén)診治療的需求，規(guī)范補(bǔ)償范圍和工作程序，根據(jù)《衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見(jiàn)》，從2009年起，統(tǒng)一將特殊種類(lèi)慢性病門(mén)診（以下簡(jiǎn)稱(chēng)特殊病種門(mén)診）大額費(fèi)用納入新農(nóng)合補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)范圍。一、基本原則新農(nóng)合大病統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍包括住院費(fèi)用補(bǔ)償和特殊病種門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償。對(duì)特殊病種門(mén)診補(bǔ)償，應(yīng)遵循嚴(yán)格界定、定性準(zhǔn)確、病種限制、費(fèi)用控制、補(bǔ)償有效、程序規(guī)范、循序漸進(jìn)的原則。二、納入新農(nóng)合門(mén)診補(bǔ)償范圍的特殊病種（一）高血壓?。↖I期）；（二）冠心??；（三）慢性心功能不全I(xiàn)I級(jí)以上；（四）肝硬化（失代償期）；（五）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動(dòng)期）；（六）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾??；（七）慢性腎功能不全（尿毒癥期）；（八）器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）；（九）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；（十）糖尿?。唬ㄊ唬盒阅[瘤；（十二）珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）；（十三）再生障礙性貧血；（十四）血友??；（十五）中風(fēng)后遺癥；（十六）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（十七）精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病。三、特殊病種診斷及治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一）參合人員居住縣（市、區(qū)）范圍內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。四、特殊病種門(mén)診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（一）補(bǔ)償比例及限額。單一特殊病種門(mén)診費(fèi)用年內(nèi)累計(jì)達(dá)1000元。重性精神疾病的補(bǔ)償比例可適當(dāng)提高。單一特殊病種門(mén)診費(fèi)用年累計(jì)補(bǔ)償支付上限為3000元；參合人員同時(shí)患兩種以上特殊病種的，年累計(jì)補(bǔ)償支付上限為5000元。在扣除自費(fèi)項(xiàng)目和起付線后，補(bǔ)償額低于200元的，按200元支付。（二）特殊病種的用藥和診治范圍。門(mén)診處方及藥品使用量要嚴(yán)格按慢性病門(mén)診診療有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（不能超出一個(gè)月）。凡患有新農(nóng)合規(guī)定特殊病種的參合人員，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，病史超過(guò)2個(gè)月以上，累計(jì)治療費(fèi)用超過(guò)1000元以上的，可提出特殊病種門(mén)診補(bǔ)償申請(qǐng)。特殊病種門(mén)診補(bǔ)償申請(qǐng)通常每年辦理一次，費(fèi)用較大的，可以每季度辦理一次，申請(qǐng)時(shí)間由參合人員選擇。申請(qǐng)人年內(nèi)在本縣同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，經(jīng)審定具備特殊病種補(bǔ)償資格的，可以直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，辦理補(bǔ)償；在縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，或在多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，到鎮(zhèn)或縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)審核認(rèn)定后，辦理補(bǔ)償。（三）申請(qǐng)人需提交的資料。六、特殊病種門(mén)診補(bǔ)償?shù)膶徍苏J(rèn)定縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)申請(qǐng)人提出的申請(qǐng)進(jìn)行資格鑒定?？h級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)成立新農(nóng)合特殊病種鑒定小組，定期對(duì)個(gè)人申報(bào)的資料進(jìn)行審核，對(duì)慢性病患者進(jìn)行分類(lèi)鑒定和確認(rèn)，并根據(jù)鑒定結(jié)果予以公示，無(wú)異議后，建立個(gè)人檔案。受委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立新農(nóng)合特殊病種診斷專(zhuān)家小組，并指定專(zhuān)人辦理申請(qǐng)手續(xù)。對(duì)于通過(guò)鑒定，確定為特殊病種門(mén)診的患者，其治療費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍，由受理的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按有關(guān)程序辦理補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑特殊病種門(mén)診補(bǔ)償資格認(rèn)定書(shū)、門(mén)診收費(fèi)票據(jù)、門(mén)診費(fèi)用清單、門(mén)診病歷、個(gè)人資料（合作醫(yī)療證或參合收費(fèi)票據(jù)、身份證或戶(hù)口簿）為當(dāng)事人辦理特殊病種門(mén)診補(bǔ)償，并將特殊病種門(mén)診補(bǔ)償資格認(rèn)定書(shū)復(fù)印件、門(mén)診收費(fèi)票據(jù)、門(mén)診費(fèi)用清單、個(gè)人資料復(fù)印件作為報(bào)銷(xiāo)原始憑證入帳。對(duì)實(shí)行即時(shí)補(bǔ)償?shù)亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)與其簽訂的《服務(wù)協(xié)議書(shū)》中，要對(duì)特殊門(mén)診補(bǔ)償作具體規(guī)定。特殊病種門(mén)診補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算與住院費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算方式相同。參合人員如有造假行為，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任追回已支付的費(fèi)用。第三篇：大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種特殊門(mén)診大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種特殊門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)甲方：大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室 乙方：大祥區(qū)人民醫(yī)院為推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種限額付費(fèi)模式，向參合群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、行為規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行規(guī)定》及《大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施細(xì)則》，經(jīng)乙方申請(qǐng)甲方審定，報(bào)區(qū)衛(wèi)生局同意，確定乙方為大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種限額付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，簽訂如下協(xié)議：第一章總則第一條 乙方服務(wù)對(duì)象為大祥區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民。第三條 甲乙雙方應(yīng)教育醫(yī)務(wù)工作者和參合農(nóng)民自覺(jué)遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項(xiàng)規(guī)定；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。第五條 甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供與乙方有關(guān)的參合農(nóng)民信息，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用，及時(shí)向乙方通報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策用管理制度、操作規(guī)程的變化情況。特殊門(mén)診病種及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)原則上每年調(diào)整一次。（一）乙方在參合農(nóng)民辦理住院登記手續(xù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真審查合作醫(yī)療卡、身份證并根據(jù)甲方提供的新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)審查該證件是否有效，憑無(wú)效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；（二）乙方在參合農(nóng)民就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行身份識(shí)別，發(fā)現(xiàn)就診