【正文】 染監(jiān)測包括流感監(jiān)測，結(jié)核監(jiān)測，多藥耐藥菌監(jiān)測，ICU監(jiān)測，手術(shù)部位感染監(jiān)測，MRSA篩查。醫(yī)院感染監(jiān)測方法，美國現(xiàn)在不做現(xiàn)患調(diào)查及全面綜合性監(jiān)測，主要是目標(biāo)性監(jiān)測。若有特殊感染時，感染控制護士將及時深入病區(qū)做現(xiàn)場調(diào)查。7醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)主要分為在職人員、新員工、保潔人員3類。新員工由感染控制護士培訓(xùn)，每2周一次，主要內(nèi)容是標(biāo)準預(yù)防，培訓(xùn)方式是看視頻，做題約40分鐘。培訓(xùn)有簽到、發(fā)放資料、考核；培訓(xùn)后，頒發(fā)培訓(xùn)證書，一式三份，一份醫(yī)院感染管理科留存，一份培訓(xùn)者留存，一份交部門領(lǐng)導(dǎo)。匈牙利醫(yī)院感染的防控情況１醫(yī)院感染管理部門高度重視醫(yī)院感染的防控工作(１)醫(yī)院感染管理部門制定了醫(yī)院隔離計劃、政策、無菌技術(shù)標(biāo)準、使用抗生素的規(guī)定、,以便在工作之余隨時學(xué)習(xí).(２)建立了醫(yī)院感染管理體系,發(fā)現(xiàn)問題及時上報反饋,對有感染癥狀的患者,認真做好記錄并做環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、細菌培養(yǎng)(包括病室空氣管道培養(yǎng)),由醫(yī)院感染質(zhì)控組和醫(yī)生一起分析原因,制定控制感染的方案措施,一旦出現(xiàn)感染流行立即隔離患者,以備醫(yī)院組織醫(yī)院感染討論會時比較醫(yī)院感染發(fā)生率.(３)醫(yī)院重視醫(yī)院感染控制培訓(xùn),醫(yī)院設(shè)有專門負責(zé)醫(yī)院感染培訓(xùn)的醫(yī)護人員,主要負責(zé)感染控制基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基本技能的培訓(xùn),培訓(xùn)對象包括醫(yī)護人員、實習(xí)人員、,每月組織醫(yī)護人員感染控制培訓(xùn)１次,每周組織手衛(wèi)生培訓(xùn)２次.(４)醫(yī)院感染管理人員每天到各個部門檢查院感防控工作, 查看消毒隔離工作是否到位、手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢棄物處理是否合理,．２醫(yī)院洗手設(shè)施完善醫(yī)院所有洗手設(shè)施(包括患者洗手間)的水龍頭都是感應(yīng)式的, ICU 每位患者床前的墻壁上都安放快速手消毒劑,以便醫(yī)護人員及患者隨時洗手,．３醫(yī)院感染防控工作非常程序化、標(biāo)準化醫(yī)院設(shè)有專職的消毒人員,每天對各部門的所有工具進行消毒,、轉(zhuǎn)科、病死患者的終末消毒,．４醫(yī)療廢棄物處理更合理和環(huán)保醫(yī)院除了在治療室設(shè)置醫(yī)療垃圾桶外,而且每個病房也分別設(shè)置了醫(yī)療垃圾桶,．５醫(yī)院的消毒供應(yīng)中心布局合理、寬敞明亮,消毒滅菌過程井然有序醫(yī)院消毒供應(yīng)中心是由人工清洗區(qū)、器械包裝區(qū)、高溫消毒滅菌區(qū)、低溫消毒區(qū)、, 寬敞、明亮、干凈、濕度計,保證室溫在１８ ~ ２２℃,相對濕度小于７０％.各種物品分類清楚,標(biāo)志明確,并按物品的屬性、材質(zhì)和用途有序存放,用標(biāo)簽標(biāo)明物品的名稱、規(guī)格、和失效期,便于查找和出庫,每一種顏色都代表一個部門,．６醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生非常干凈整潔匈牙利建筑大多是古老的歐式建筑,但是每所醫(yī)院的環(huán)境都非常安靜整潔,看不到一絲塵土,沒有死角,、清掃,清潔車上備有清潔和污染的水桶,擦拭巾、．７外科手術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后的消毒隔離工作非常講究以心臟移植術(shù)患者為例,術(shù)前對患者及家屬進行消毒隔離重要性的宣教,做清潔時戴手套,必須吃熟食,不能喝自來水(歐洲的自來水是可以直接飲用的),只能喝瓶裝水, ~ ４個月內(nèi),患者全部改變生活方式,嚴格規(guī)律生活, 單間隔離,家屬看患者時必須戴口罩,一些小物品如書、花朵、小動物都不能進入房間,每天對房間及衛(wèi)生間都要進行消毒,經(jīng)常換洗床單、被罩、毛巾,其中有１０例患者發(fā)生感染,發(fā)生率為３．８％。此前公布的指南版本已為及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)防醫(yī)療保健相關(guān)感染（HAI）提出了綜合性推薦方案。SSI理論基礎(chǔ)及相關(guān)流行病學(xué)情況SSI在急診醫(yī)療機構(gòu)中是一種常見的并發(fā)癥：SSI在住院接受手術(shù)的患者中發(fā)病率為2%5%；在美國每年約有160000300000例SSI病例；目前SSI是HAI中最常見的、經(jīng)濟花費最高的感染。其中，發(fā)生SSI的患者中有77%者直接死于SSI；SSI所造成的經(jīng)濟花費因手術(shù)類型、感染病原體的不同而有所差異。SSI發(fā)現(xiàn)策略研究背景 監(jiān)測內(nèi)容美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）下屬的國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)（NHSN）所定義的SSI，為目前廣泛應(yīng)用在公共衛(wèi)生上報、醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)對比以及按業(yè)績支付酬勞等方面的標(biāo)準定義。CDC及NHSN對手術(shù)部位感染定義示意圖 監(jiān)測SSI的方法直接法：術(shù)后2448小時開始由醫(yī)生、注冊護士或感染控制與預(yù)防（IPC）專家每天對手術(shù)創(chuàng)口進行監(jiān)察，是SSI監(jiān)測方法中最準確一種方法。間接法：回顧微生物學(xué)報告和患者病歷、外科醫(yī)生和/或患者調(diào)查、篩查再入院和/或二次手術(shù)情況、利用其它信息如診斷編碼、操作編碼、手術(shù)報告或抗生素使用記錄。間接法相較于直接法金標(biāo)準，其結(jié)果既可靠（靈敏度8489%）又具體（%）。但SSI間接監(jiān)測法在監(jiān)測淺表切口感染方面結(jié)果并不十分可靠，尤其是對于那些出院后的患者而言。這些方法可改善間接法監(jiān)測SSI發(fā)生率、減少感染預(yù)防人員所花費的人力。 出院后SSI監(jiān)測 在過去的三十年，醫(yī)療技術(shù)的改進和支付形式的變化使得越來越多的外科手術(shù)從急診醫(yī)院轉(zhuǎn)移到了門診（獨立機構(gòu)或附屬于醫(yī)院）醫(yī)療機構(gòu)。這種趨勢突出了出院后疾病監(jiān)測的重要性，若沒有后續(xù)跟蹤監(jiān)測，就可能低估了SSI發(fā)生率，以及錯失了改善醫(yī)療服務(wù)、加強患者安全和預(yù)防SSI發(fā)生的機會。目前還沒有建立可靠的或標(biāo)準的出院后監(jiān)測方法，而基于外科醫(yī)生和患者問卷調(diào)查結(jié)果的出院后監(jiān)測法，其敏感性及特異性都并不盡如人意。因此需要開展相關(guān)研究，以便更好地針對急癥住院手術(shù)患者過渡到門診流動復(fù)查而制定出院后監(jiān)測方案。在荷蘭，術(shù)后出院發(fā)生深部SSI比例范圍，從結(jié)腸切除術(shù)的SSI發(fā)生率6％到膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的SSI發(fā)生率88%。一項普外預(yù)實驗顯示，%是在患者出院后發(fā)生的。為改善醫(yī)院間SSI的可比性、盡量減少不同出院監(jiān)測方法所帶來的潛在偏移，全國報告致力于統(tǒng)計并公開患者住院期間所發(fā)生的非淺表切口SSI發(fā)現(xiàn)率、出院后SSI發(fā)生率以及需再入院接受二次處理的比例。英國國家健康與臨床卓越研究所（NICE）指南：該版指南是2008年發(fā)布，用以防治SSI而制定；手術(shù)感染預(yù)防項目（SIP）：該計劃是由醫(yī)療保險和補助服務(wù)中心（CMS）創(chuàng)建于2002年。有研究顯示，許多按照SIP計劃推薦措施規(guī)范操作的醫(yī)院，其SSI發(fā)生率有所降低。（2）心臟手術(shù)術(shù)后短期內(nèi)要控制血糖水平，控制標(biāo)準掌握在術(shù)后當(dāng)天、第1天、第2天早6點血糖為≤200mg/dl或更低。（3）對于麻醉時間60分鐘以上患者，圍手術(shù)期要維持常溫。IHI同樣提出了SCIP所推薦6個預(yù)防措施，并將其納入10萬和500萬生命倡議活動中；此外。CMS現(xiàn)在要求醫(yī)院將7項SCIP預(yù)防措施作為醫(yī)院住院治療報告（IQR）系統(tǒng)的一部分，并提交相關(guān)數(shù)據(jù)。此外，CMS現(xiàn)在還要求醫(yī)院對通過NHSN接受經(jīng)腹子宮切除術(shù)和結(jié)直腸手術(shù)的患者統(tǒng)計上報SSI發(fā)生率。對外科醫(yī)生和手術(shù)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員定期提供接受醫(yī)學(xué)再教育機會，教導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員按照推薦方案操作，盡量減少圍手術(shù)期SSI發(fā)生風(fēng)險。除對醫(yī)務(wù)人員進行教育外，還要對所有患者、家屬等宣教有關(guān)SSI發(fā)生風(fēng)險的知識，該方法可有效降低與患者本身有關(guān)的風(fēng)險因素導(dǎo)致的SSI。然而，計算機輔助決策支持價格昂貴、耗時較多，且有一個研究報告稱該方法可能會增加藥物不良反應(yīng)率。SSI預(yù)防策略推薦推薦方案劃分為兩類：（1）所有急癥護理醫(yī)院都應(yīng)該采納的基本做法；（2）對局部地區(qū)和/或特定人群住院期間采用基本方法不能有效控制HAI時，應(yīng)考慮采取的特殊方法。醫(yī)院最初工作重點可以優(yōu)先放在基礎(chǔ)預(yù)防方法上。 預(yù)防SSI基本方法（1）依據(jù)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準及指南，對患者預(yù)防性使用抗生素（I級證據(jù)）：切皮前1小時內(nèi)開始用藥，以最大限度的增加組織部位藥物濃度；開始給藥時間接近1小時也是有效的，有研究對比切皮前030min給藥與3060min給藥，結(jié)果顯示前者效果比較好。許多專家認為，應(yīng)在給止血帶充氣阻斷血流前給予抗生素，但相關(guān)數(shù)據(jù)資料還不足以支持這一推薦。雖然指南建議如此，但是目前還沒有證據(jù)支持停藥后再次給藥對療效有影響，而卻有證據(jù)表明繼續(xù)用藥會增加耐藥性和感染難辨梭狀芽孢桿菌的風(fēng)險。對于手術(shù)時間較長以及因手術(shù)操作失血過多而需要再次補充給藥者，應(yīng)在2個半衰期間隔時間再次給予預(yù)防性抗生素用藥（從術(shù)前給藥時刻開始計時）。目前還沒有對機械性腸道準備可獲得額外減少SSI風(fēng)險的研究，但卻有數(shù)據(jù)支持口服抗生素聯(lián)合腸道準備有效，而單純機械性腸道準備并不降低SSI的發(fā)生風(fēng)險。如果剃除毛發(fā)勢在必行，請在手術(shù)室外使用推剪或脫毛劑移除毛發(fā)。舊版指南中有關(guān)維持術(shù)后2天早6點血糖低于200mg/dl的推薦，在2014 SCIP新版指南中進行了修訂，改為心臟手術(shù)患者麻醉結(jié)束后1824小時時間窗內(nèi)控制血糖水平≤180mg/dl。沒有證據(jù)表明術(shù)后強化血糖控制（目標(biāo)水平低于110mg/dl）可減少SSI發(fā)生風(fēng)險，這樣做有可能導(dǎo)致更高比例的不良預(yù)后出現(xiàn)，如中風(fēng)和死亡。即使是輕度低溫也會增加SSI發(fā)生率。此外，低體溫可能會增加血液流失，導(dǎo)致傷口血腫或需要輸血，這兩個因素都會增加SSI的發(fā)生率。（5）術(shù)中或術(shù)后立即給氧（包括機械通氣）優(yōu)化組織氧合（I級證據(jù)）。現(xiàn)已公布了7個隨機臨床試驗，對全麻手術(shù)患者術(shù)中進行機械通氣及術(shù)后通過非再呼吸性面罩吸氧26小時，對其中5項臨床試驗進行薈萃分析顯示，圍手術(shù)期補充氧氣可降低SSI相對危險度（RR）25%。酒精是一種非常高效的殺菌劑，可用來進行術(shù)前皮膚消毒，但單獨使用不能持久維持抗菌活性。酒精對某些特殊手術(shù)操作、特定手術(shù)部位是禁忌使用的，如可能引起火災(zāi)的風(fēng)險操作以及黏膜、角膜或耳部的手術(shù)等。最近一項臨床試驗顯示，對849名接受污染手術(shù)的患者使用洗必泰酒精或聚維酮碘進行皮膚消毒，洗必泰酒精消毒組總體SSI發(fā)生率比聚維酮碘組顯著降低（% vs 16%[P=]；RR=[95%CI=]）。沒有酒精，洗必泰葡萄糖酸鹽消毒效果可能優(yōu)于聚維酮碘；上述消毒劑不能互換混搭，應(yīng)按照說明書確保使用步驟正確。這種塑料保護套可沿創(chuàng)面牽引手術(shù)切口，從而無需額外的機械拉鉤進行牽引。（8）依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）清單確保符合最佳手術(shù)操作過程，以提高手術(shù)病人的安全性（I級證據(jù)）。（9）對SSI實時監(jiān)測（II級證據(jù)）。（10）通過自動化數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，加強SSI監(jiān)控效率（II級證據(jù)）。（12）向圍手術(shù)期工作人員及時反饋目標(biāo)措施的實施情況（III級證據(jù)）。（14）對患者本人及其家屬術(shù)前進行SSI預(yù)防宣教（III級證據(jù)）。SSI致病機制和發(fā)病可能性與以下因素具有復(fù)雜的因果關(guān)聯(lián)：微生物因素（如污染程度、病原體毒力）、患者因素（如免疫狀態(tài)、合并癥情況）、手術(shù)因素（如手術(shù)類型、假體植入、組織損傷范圍等）。對實施基本方法后SSI發(fā)生率仍居高不下的地區(qū)或人群，可參考下列預(yù)防措施：（1）篩查金黃色葡萄球菌感染情況，對高危手術(shù)如骨科和心臟手術(shù)圍手術(shù)期使用抗葡萄球菌藥物去細菌定植化（II級證據(jù)）。2010年一項對24個隨機對照臨床試驗進行薈萃分析顯示，稀釋的聚維酮碘灌洗創(chuàng)面可降低SSI發(fā)生風(fēng)險（RR=，95%CI=）。組織多學(xué)科團隊（如外科人員、醫(yī)院管理人員、質(zhì)檢部門和感染控制人員）對臨床實踐操作進行風(fēng)險評估、制訂干預(yù)措施、回顧反饋信息。評價手術(shù)室操作流程（預(yù)防性抗生素用藥選擇、時機和使用時長、移除毛發(fā)等）、明確感染監(jiān)控失誤、手術(shù)人員雙手消毒、患者