【正文】 寫病歷，在病房連續(xù)時間本人將所寫病案號登記在下發(fā)的登記本上，每月5號前上交月相關(guān)資料到醫(yī)教管理處匯總。處方內(nèi)容的書寫必須符合“醫(yī)院處方質(zhì)量管理規(guī)范”中的第二條第7～12款。處方開具的其他要求必須符合“醫(yī)院處方質(zhì)量管理規(guī)范”中所規(guī)定的要求。但醫(yī)師必須注明理由。處方考核分數(shù)≥95分者為合格，94分以下者為不合格，不合格處方扣月獎10元/份，嚴重不合格處方扣月獎20～50元/份。關(guān)于病歷質(zhì)量時間行為程序監(jiān)控考核辦法一、監(jiān)控及考核項目（一）時間程序：考核12個位點接診時含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時間及醫(yī)師診視即刻的時間。查房時指查某一病員的具體時間。醫(yī)囑修改時間。病情變化時間及醫(yī)生到位的準確時間。上級醫(yī)師診視時間。1術(shù)后首次病程記錄時間。以上12個時間位點要求記錄到日、時、分。⑵醫(yī)囑符合治療原則。⑷不得涂改。⑵首次病程錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認的記錄為不合格。⑷實行三級負責制的須記錄二級醫(yī)生分析意見。⑹反映治療變更動機、原因。⑻48小時內(nèi)必須有二級醫(yī)生或醫(yī)療組長分析意見，內(nèi)容包括補充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，以及治療計劃。⑽出院記錄不得涂改或有漏項。⑿各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行考核實行兩點否決制，時間程序位點和行為程序各1點不合要求者，或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為不合格病歷。處罰額度為每份扣罰當月科室獎金總額除以出院人數(shù)，整改時限下月抽查時。考核由醫(yī)教處組織質(zhì)管人員完成，臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。每個星期兩次（周二、周五下午），由醫(yī)院病歷檢查小組對全院臨床科室的現(xiàn)診病歷和歸檔病歷進行檢查，并做統(tǒng)計分析。每個月對各種申請單、門急診處方進行一次抽查。病歷書寫基本規(guī)范及管理制度一、病歷記錄應(yīng)該用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、醫(yī)師應(yīng)簽全名。三、門診病歷的書寫要求：接診醫(yī)師應(yīng)寫明就診時間(具體到分鐘)、病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。請求他科會診，應(yīng)將本科初步診治意見及請求會診目的在病歷上填寫清楚。門診病員需要住院診治時，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明初步診斷。第三篇：門診處方分析處方一：患者，女，27歲 臨床診斷：陰道炎 復方醋酸地塞米松軟膏（皮炎平）30g sig：1g tid 分析：復方醋酸地塞米松軟膏有效成份為糖皮質(zhì)激素，長期使用可致皮膚萎縮、毛細血管擴張、色素沉著以及繼發(fā)感染。該處方用于陰道炎不適宜。處方二：患者，女，1歲8月 臨床診斷：鼻咽炎、支炎 1 雙撲偽麻分散片（愛德貝爾12片）sig：1片 tid 2 勒馬回片 sig：1片 tid 3 孟魯司特鈉片（順爾寧）10mg sig： 5mg qn 4 咳特靈膠囊 sig： tid 5 小兒氨酚那敏顆粒 sig：1袋 需要時分析：處方中雙撲偽麻分散片，咳特靈膠囊，小兒氨酚那敏顆粒三種藥物都含有撲爾敏成份，三種合用會增加不良反應(yīng)發(fā)生的機率。該處方診斷中未出現(xiàn)此藥品的用藥指征處方四 患者 女 31歲 臨床診斷：慢性鼻竇炎 5%葡萄糖注射液（250ml/袋）sig：250ml qd *1天 靜滴 2 注射用頭孢呋辛鈉（）sig：3g qd *1天 加藥 3 甲硝唑氯化鈉注射液（ 100ml）sig：200ml qd *1天 靜滴 4 頭孢呋辛酯片（）sig： bid *3天 口服 5 替硝唑片（）sig：1g bid *3天 口服分析：處方中同時應(yīng)用了頭孢類和硝基咪唑類抗感染藥物的口服和注射劑型，建議先應(yīng)用注射劑后再續(xù)用口服藥。處方診斷中未提示有該藥的用藥指征。臨床應(yīng)用于神經(jīng)衰弱、神經(jīng)衰弱綜合癥及血管神經(jīng)性頭痛等癥（如偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、枕骨大神經(jīng)痛等）亦可用于腦外傷性綜合癥、眩暈癥如美尼爾病、藥性眩暈、外傷性眩暈、突發(fā)性耳聾、前庭神經(jīng)元炎、椎基底動脈供血不足等，與甲鈷胺有類似的功效，但其不良反應(yīng)中有口鼻干燥及頭暈等癥狀，建議先用甲鈷胺，無效或者效果不佳時再換用天麻素。處方九 患者 女 45歲 臨床診斷：急性扁桃體炎，支氣管炎 （5mg/片）2片/次 Tid*2d 口服 （30mg/次）1片/次 Tid*2d 口服 （）2片/次 Bid*2d 口服 4．枸櫞酸噴托維林片（25mg/片）2片/次 Tid*2d 口服 （10粒/支）10粒/支 Tid*2d 口服 6勒馬回（1片/片）3片/次 Tid* 2d 口服 7腫痛安（）*2d 口服 8順爾寧（10 mg/片）10 mg/次 Qd*2d 口服處方十 年齡：21歲 性別：男 臨床診斷：頑固性咳嗽 （開瑞坦）10mg/片 10mg/次 Qd*3d 口服 20mg/粒 20mg/粒 Bid*3d 口服 100ml/瓶 1瓶/次 Tid*3d 口服 15mg/片 30mg/次 Tid*3d 口服，臨床上主要用于過敏性疾病引起的各種癥狀，對各種慢性，頑固性疾病無效。該處方中無此藥用藥指征。因此妊娠3個月內(nèi)禁用及12歲以下患者禁用，哺乳期內(nèi)用于應(yīng)暫停哺乳。其中管理是決定要素，制度又是實現(xiàn)有效管理的重要保證，因此必須高度重視門診管理制度的建立和落實，以此強化門診的崗位責任制。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立?？苹?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號時就應(yīng)填寫清楚。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。二、門診處方制度嚴格門診處方制度，做到處方內(nèi)容齊全，書寫規(guī)范，字跡清楚，劑量準確無誤。門診處方一般為保存一年。藥房配藥發(fā)藥后，配方人、檢查發(fā)藥人都應(yīng)簽名。定期分析門診各科就診情況，分析門診病人就診規(guī)律，提出有效措施和建議。第五篇：消化內(nèi)科門診常用處方材料胃炎：（一）急性胃炎：處方1：蘭索拉唑 30mg102盒30mg 每日兩次 Po 果膠鉍 241盒 每日三次Po左氧氟沙星 121盒 每日兩次 po 處方2：泮托拉唑膠囊 40mg72盒 40mg 每日一次 Po 慶大霉素緩釋片 40mg361盒 80mg 每日兩次 Po 蒙脫石散 3g10袋1盒3g+飲用水500ml 每日三次 Po 處方3：多潘立酮 10mg301盒 10mg 每日三次 Po雷貝拉唑腸溶片 10mg142盒 10mg 每日兩次 Po 阿莫西林膠囊 241盒續(xù)用 1g 每日兩次 Po 處方4：雷尼替丁 301盒 每日兩次 Po 三分三浸膏片10mg361盒10mg 每日三次 Po慢性胃炎及潰瘍：HP（）：處方見反流性食道炎、食道裂孔疝HP（+）：處方1：雷貝拉唑腸溶片 10mg142盒 10mg 每日兩次 Po 果膠鉍膠囊 242盒 每日三次Po242盒續(xù)用 1g 每日兩次 Po左氧氟沙星 121盒 每日兩次 po處方2：蘭索拉唑 30mg102盒30mg 每日兩次 Po 242盒續(xù)用 1g 每日兩次 Po 克拉霉素分散膠囊 12？盒 每日兩次 Po 處方3：泮托拉唑膠囊 40mg72盒 40mg 每日一次 Po 左氧氟沙星 121盒 每日兩次 po 每日兩次 Po 242盒續(xù)用 1g 每日兩次 Po處方4： 泮托拉唑膠囊 40mg72盒 40mg 每日一次 P 左氧氟沙星