【正文】 結(jié)合起來使用來源：金樟教育集團(tuán)醫(yī)考事業(yè)部第二篇：2018口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合筆試知識點(九十二) 術(shù)中注意事項①遠(yuǎn)中切口如偏舌側(cè)，以免損傷舌神經(jīng)。角向下，勿超過前庭溝，否則將引起頰部腫脹。④用錘鑿法去骨時，為避免暴露第二磨牙牙根，應(yīng)首先在第二磨牙頰遠(yuǎn)中角之后，與牙槽嵴垂直，鑿?fù)该苜|(zhì)骨使成一溝。⑥渦輪鉆拔牙法是近年來較常使用的方法，具有無振動，創(chuàng)傷小，手術(shù)視野清楚，手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥減少等明顯優(yōu)點。一、術(shù)中并發(fā)癥及其防治（一）牙折斷牙折斷是拔牙術(shù)中常發(fā)生的并發(fā)癥。②拔牙鉗選擇不當(dāng)，鉗喙不能緊貼于牙面。④牙的脆性增加。⑥周圍骨質(zhì)因各種原因而過度致密，或與牙根固連。（二）鄰牙或?qū)︻M牙折斷或損傷術(shù)前即應(yīng)注意鄰牙的情況。對頜牙常因牙鉗撞擊而損傷。（三）下頜骨骨折用力過大或不正確的力，或由于各種病理情況，下頜骨已較薄弱而易致折斷。損傷較重時應(yīng)將其縫合。（五）下牙槽神經(jīng)損傷拔除下頜磨牙，特別是低位阻生的第三磨牙時易發(fā)生。術(shù)中操作應(yīng)正確。神經(jīng)如已受損，術(shù)后應(yīng)給予預(yù)防水腫、減壓及促神經(jīng)恢復(fù)的藥物或理療等。了解局部解剖結(jié)構(gòu)可避免損傷。②抗凝藥物。④大量飲酒。二、術(shù)后并發(fā)癥及其防治（一）拔牙后出血牙拔除后半小時，如仍有明顯出血時，稱拔牙后出血 出血原因：絕大多數(shù)為局部因素。（2）軟組織撕裂、牙槽骨骨折、牙槽內(nèi)小血管破裂、較大知名血管破損，如下牙槽血管或后上牙槽血管破裂等。（4）創(chuàng)口感染，血塊分解后產(chǎn)生的出血，多發(fā)生在拔牙48小時以后，稱為繼發(fā)性出血。處理應(yīng)同時從局部及全身兩方面著手，必要時應(yīng)會同內(nèi)科醫(yī)生協(xié)同診治。（二）術(shù)后感染口腔組織血運豐富，抗感染能力甚強，術(shù)后急性感染少見。病員感覺創(chuàng)口不適，檢查可見創(chuàng)口愈合不良，有充血現(xiàn)象；有的有膿性分泌物或炎性肉芽組織增生、淤血和水腫。拔除下頜阻生智齒后，可伴發(fā)咽峽前間隙感染，主要癥狀為開口困難及吞咽疼痛。（三）干槽癥病因：①感染學(xué)說。③解剖因素學(xué)說。臨床上可分為腐敗型與非腐敗型兩類，前者更嚴(yán)重而多見。一般鎮(zhèn)痛藥不能止痛；拔牙窩空虛或有腐敗血凝塊，棉球蘸取有惡臭味。愈合過程大約1～2周。此血塊的存在有保護(hù)創(chuàng)口、防止感染、促進(jìn)創(chuàng)口正常愈合的功能。約24小時，即有成纖維細(xì)胞自牙槽骨壁向血凝塊內(nèi)延伸生長，同時來自鄰近血管的內(nèi)皮細(xì)胞增殖，形成血管芽，并連成血管網(wǎng)。3．結(jié)締組織和上皮組織替代：肉芽組織拔牙后3～4天，更成熟的結(jié)締組織開始替代肉芽組織，至20天左右基本完成。在牙槽突的尖銳邊緣骨吸收繼續(xù)進(jìn)行，當(dāng)拔牙窩充滿骨質(zhì)時，牙槽突的高度將降低。4．原始的纖維樣骨替代結(jié)締組織：大約38天以后，拔牙窩的2／3被纖維樣骨質(zhì)充填，3個月后才能完全形成骨組織。5．成熟的骨組織替代不成熟骨質(zhì)：牙槽突功能性改建牙槽突的改建早在術(shù)后3天就開始了。牙槽骨受到功能性壓力后，骨小梁的數(shù)目和排列順應(yīng)變化而重新改造。拔牙時多自頰側(cè)拔出，多數(shù)牙的頰側(cè)骨板薄，因此頰側(cè)牙槽骨的改建、重建過程遠(yuǎn)較舌側(cè)活躍，這就是頰側(cè)出現(xiàn)骨尖、骨隆突多的原因。分即刻再植和延期再植兩種，后者極少應(yīng)用。再植牙一般以年齡小、牙根尚未發(fā)育完全、根尖孔呈喇叭狀者效果良好。再植牙成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為是：疼痛消失，沒有感染，不松動，牙功能正常，牙齦附著正常。行使功能達(dá)5年以上，即為成功。一、牙槽骨修整術(shù)牙槽骨修整術(shù)是矯正牙槽突不利于義齒戴入和就位的手術(shù)。二、系帶矯正術(shù)唇、頰及舌系帶如發(fā)生形態(tài)、位置及數(shù)目異常，影響唇、舌的運動，以致發(fā)生哺乳、咀嚼、發(fā)音等功能障礙；影響牙齒萌出排列；影響義齒的就位和穩(wěn)定，常需手術(shù)矯正。應(yīng)及時清除竇腔內(nèi)殘留牙根與異物，待炎癥消退后，行口腔上頜竇瘺修補術(shù)。心血管病患者拔牙時，消除緊張情緒、無痛操作的保障、輕柔快速的手術(shù)、完善的術(shù)后處理至關(guān)重要；有條件的可在心電監(jiān)護(hù)下完成牙拔除術(shù)。心血管病患者監(jiān)測拔牙應(yīng)設(shè)立安靜寬敞的專用診室。應(yīng)配備的醫(yī)護(hù)人員包括：操作熟練的口腔外科醫(yī)師；具有心血管病搶救處理能力的內(nèi)科醫(yī)師或麻醉醫(yī)師；操作和配合熟練的護(hù)士等。手術(shù)應(yīng)在緩解緊張情緒的基礎(chǔ)上，無痛快速地完成。【必考點總結(jié)】本單元內(nèi)容比較重要，是考試出題的重點，結(jié)合歷年真題，我們總結(jié)考試的重點大致如下：拔牙的禁忌癥必須掌握；拔牙器械主要是牙挺的使用，可以結(jié)合病例掌握；關(guān)于牙根拔除和阻生牙拔除是重點，應(yīng)該著重掌握；牙拔除的并發(fā)癥是考試重點，需要重點掌握，最后是牙槽突手術(shù)，可以了解。答案的設(shè)計應(yīng)遵循一定的原則，包括：（1）應(yīng)具有窮盡性和互斥性：窮盡性指的是答案包括所有可能的情況；互斥性是指答案與答案之間不能相互重疊或相互包含（2）與內(nèi)容應(yīng)協(xié)調(diào)一致：為每一個問題所提供的答案必須屬于這一問題所涉及的特定的現(xiàn)象或領(lǐng)域，不能出現(xiàn)答非所問的情況（3）按同一標(biāo)準(zhǔn)分類：同一個問題的答案只能按一個分類標(biāo)準(zhǔn)來設(shè)計，否則會使調(diào)查對象選擇答案時感到無所適從（4）程度式答案應(yīng)按一定順序排列且對稱：如涉及調(diào)查對象的看法、態(tài)度的答案通常具有程度上的意義，這類程度式答案應(yīng)按一定順序排列，而且應(yīng)對稱，如“很同意”、“同意”、“無所謂”、“不同意”、“很不同意”（5）注意等級答案的明確性：在問卷中經(jīng)常會有等級答案，譬如“經(jīng)?！?、“有時”、“偶爾”、“從不”。因此，應(yīng)盡量采用具體數(shù)字或范圍的答案（6）合理安排答案的排列方式：對于一般陳述性問題，有些調(diào)查對象傾向于選擇第一個或最后一個答案。特別是對于收入等敏感性問題的答案，調(diào)查對象往往傾向于選擇偏少的或居中位置的答案。譬如，對于一般陳述性類別的答案，可以采用隨機化的方法設(shè)計答案排列次序。最常使用的問卷調(diào)查方式有自填式和訪談式兩大類1．自填式問卷調(diào)查：自填式問卷調(diào)查包括送發(fā)式問卷調(diào)查和郵寄調(diào)查，前者將問卷直接發(fā)放給調(diào)查對象，當(dāng)場填答后收回，后者將問卷寄送給調(diào)查對象，由調(diào)查對象填寫后寄回。面對面訪談由調(diào)查員當(dāng)面向調(diào)查對象詢問問卷上的問題，調(diào)查對象作答，調(diào)查員記錄答案。信度的同義詞是一致性、可重復(fù)性。折半信度、Cronbachα系數(shù)用于評價內(nèi)部一致性，一般認(rèn)為。效度越高，表示測量結(jié)果越能顯示測量對象的真正特征，效度也稱為有效性、準(zhǔn)確性或真實性。檢驗效度的方法有內(nèi)容效度、準(zhǔn)則效度和建構(gòu)效度等應(yīng)該注意的是，上述效度的檢驗結(jié)果僅表明這一研究的內(nèi)在效度，內(nèi)在效度合格表明其資料和結(jié)論可以有效地解答所研究的問題。外在效度的檢查要考慮樣本的代表性和特殊性，以及研究時間、地點、情境和研究內(nèi)容的普遍意義3．預(yù)調(diào)查：根據(jù)研究目的初步設(shè)計出問卷后，需要對問卷做預(yù)調(diào)查。根據(jù)預(yù)調(diào)查情況，結(jié)合調(diào)查對象和專家意見，對問卷進(jìn)行修改、補充、完善，形成正式問卷4．問卷調(diào)查員培訓(xùn)：與流行病學(xué)調(diào)查中口腔檢查的檢查者培訓(xùn)一樣，問卷調(diào)查前同樣應(yīng)先對問卷調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，令其熟悉問卷內(nèi)容，掌握訪談技巧。但是，如果采用的是訪談式問卷調(diào)查，一問一答，掌握提問的技巧非常重要問卷調(diào)查的前提是給所有調(diào)查對象以相同的刺激，然后記錄其反應(yīng)。提問時應(yīng)注意：調(diào)查員應(yīng)持客觀的態(tài)度；避免其他人在場；避免把問卷給調(diào)查對象看；當(dāng)調(diào)查對象不明白提問的意思時，應(yīng)該盡量按原來的表達(dá)方式放慢速度重復(fù)提問，必要時可對問題進(jìn)行解釋，但應(yīng)避免暗示；當(dāng)調(diào)查對象回答模糊，可使用探查語句，但探查必須是中立的，以免影響調(diào)查對象的回答5．問卷回收率：通常所說的問卷回收率是回收的問卷份數(shù)與發(fā)出的份數(shù)的比率。問卷的科學(xué)設(shè)計和良好的訪談技巧是獲得高回收率的保障。首先，臨床試驗的設(shè)計應(yīng)符合三個基本原則，即隨機、對照和盲法。第三，臨床試驗是一種特殊的前瞻性研究，它被人為地給予了干預(yù)，包括分組以及干預(yù)措施。對試驗組人群用某種危險因素實施干擾，如果試驗組人群發(fā)病率高于對照組，證明這個危險因素可能 就是病因（二）臨床試驗的基本分類1．歷史性對照研究：將歷史上曾經(jīng)做過的臨床試驗結(jié)果作為對照，而現(xiàn)在進(jìn)行的臨床試驗只設(shè)立試驗組，拿現(xiàn)在的試驗結(jié)果與歷史上的結(jié)果進(jìn)行比較，這種臨床試驗方法稱為歷史性對照研究。2．非隨機同期對照試驗：雖然試驗組與對照組在同一時間開始試驗，但試驗組與對照組人群的分配沒有按照隨機化的原則進(jìn)行，造成一些影響結(jié)果的混雜因子在試驗組與對照組的分布不均衡，可能會影響試驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。由于這種方法較好地處理了兩組人群之間的混雜因子，所以結(jié)果較可靠，是臨床試驗的常用方法。第一階段結(jié)束后，兩組交換干預(yù)內(nèi)容，進(jìn)入第二階段的研究。5．序貫臨床試驗：試驗前可以不設(shè)定樣本大小，也不設(shè)定研究時間，但設(shè)定觀察指標(biāo)的有效水平和無效水平，每試驗一個或一對受試者后即分析結(jié)果，一旦試驗達(dá)到有效水平或無效水平時立即結(jié)束試驗。（三）臨床試驗的設(shè)計隨機對照臨床試驗的設(shè)計應(yīng)該充分遵循三個原則，即隨機化分組、對照和盲法1．選擇研究對象：根據(jù)研究的目的選擇研究對象。這些研究對象可以選自醫(yī)院門診或病房，也可以選自社區(qū)或?qū)W校。（1）評價指標(biāo)：在臨床試驗時，好的評價指標(biāo)需要具備客觀、量化的特點，最好選擇金標(biāo)準(zhǔn)或國際公認(rèn)的指標(biāo)。如果沒有公認(rèn)的指標(biāo)，就使用自己制訂的評價指標(biāo)。②客觀性，不受主觀因素干擾。④重復(fù)性，在不同的時間和不同的地點，對同一人使用的指標(biāo)要能夠重復(fù)。2）常用的評價指標(biāo)：臨床試驗根據(jù)研究內(nèi)容選擇評價指標(biāo)，常用的評價指標(biāo)包括各種率，如發(fā)病率、患病率、有效率等。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確的病例不一定都符合研究的要求，納入標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該根據(jù)研究目的和實際情況制訂，標(biāo)準(zhǔn)定得太高，不易找到研究對象；標(biāo)準(zhǔn)定得太低，又會影響研究結(jié)果。一些舊病例、反復(fù)發(fā)作的病例，由于已經(jīng)經(jīng)過其他方法多次治療