婦產(chǎn)科醫(yī)療安全不良事件總結(jié)-在線瀏覽
2024-10-17 15:22本頁面
【正文】 件分析本季度報告精神科病人逃跑事件2例，綜合科病人出走1例，主要原因分析如下：醫(yī)院因素醫(yī)護人員因素精神病患者逃跑醫(yī)院娛樂設(shè)施不全病情評估不到位探視制度不規(guī)范護士責任心不強獎懲制度不完善宣教、疏導(dǎo)不到位檢查制度不健全病人多、工作繁忙病態(tài)心理支配，自感病室如地獄后勤人員安全防范意識差生活單調(diào)、苦悶思念家人擔心工作、經(jīng)濟困難后勤因素患者因素三、整改意見個例持續(xù)改進措施見醫(yī)療安全不良事件報告表，綜合分析，提出以下幾點整改意見：（一）、不良事件報告管理方面科主任加強科內(nèi)人員培訓(xùn)，負責完成每月不良事件質(zhì)控，在報告數(shù)量、質(zhì)量上強化指標；醫(yī)務(wù)科加強督導(dǎo)，鼓勵科室上報；（二）不良事件報告內(nèi)容方面加大醫(yī)院環(huán)境安全及醫(yī)療隱患排查，對報告的不良事件追蹤落實，消除隱患；落實病情評估制度、醫(yī)師三級查房制度、巡視制度、探視制度、健康教育制度，加強院科兩級督導(dǎo)；加強后勤工作人員培訓(xùn)?，F(xiàn)將2013年醫(yī)療安全不良事件進行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。本第一季度上報12例、第二季度上報9例、第三季度上報 12例、第四季度上報18例，第四季度上報數(shù)量較多，可能與醫(yī)務(wù)科多次對不良事件上報制度督導(dǎo)有關(guān)。本醫(yī)療安全不良事件根據(jù)報告類別分為7類，見下圖，報告前三位的是其他事件、基礎(chǔ)護理事件、信息傳遞錯誤事件，出現(xiàn)這種情況的原因在于：一、科室人員對本院的醫(yī)療安全不良事件定義及上報制度不熟悉；二、醫(yī)療安全不良事件包括范圍廣，與護理不良事件、藥物不良事件、院感不良事件等有交叉；三、報告人為分類報告給相關(guān)職能部門。無Ⅰ級事件，上報事件均未引起醫(yī)療糾紛。但其中部分為藥物不良反應(yīng)，其他事件上報率較低，說明醫(yī)療安全不良事件主動報告意識還沒有在醫(yī)護人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓(xùn)，提高醫(yī)療安全不良事件報告率。本未發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)生的不良事件均未造成嚴重后果。包括：；；；；；；；；。分三個級別：（1）一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。（3）特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上重度殘疾或死亡。3.Ⅲ級事件（未造成后果事件）—— 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。三、醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報告的原則1.Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于必須報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》以及衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》執(zhí)行。（1）主動性：醫(yī)院倡導(dǎo)各科室、部門和個人自愿參與，主動報告不良事件。四、醫(yī)療安全（不良）事件信息表根據(jù)不同內(nèi)容，有以下相應(yīng)部門收集處理：（不良）事件由醫(yī)務(wù)科處理； （不良）事件由護理部處理； （不良）事件由控感辦處理； （不良）事件由臨床藥劑科處理；
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