工傷認定申請書合集-在線瀏覽
2024-10-17 05:07本頁面
【正文】 司2012年4月26日第三篇：工傷認定申請書工傷認定申請書山陰縣勞動局：我叫李炳達，男，1955年3月生。本人在工作期間，認真負責，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻。春季放假期間皮帶未工作，2012年1月24日礦部恢復(fù)生產(chǎn)，當天我上夜班，凌晨3點多，因皮帶被凍僵輸送不出煤，本人在皮帶尾部處理事故時被震動篩溢出的煤塊砸傷頭部，倒在工作現(xiàn)場。后因頭痛、行走不便又在礦部醫(yī)科院治療到9月份。而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。申請人：李炳達二○一二年十二月十六日證明山陰縣勞動局：我叫楊生云，馬營鄉(xiāng)青楊嶺村人，我和李炳達一塊在華夏煤業(yè)開震動篩和皮帶。我把他救起，后礦區(qū)的保安人員開車把他送往馬營利民醫(yī)院急救。聯(lián)系電話。法定代表人：任職務(wù)聯(lián)系電話：請求事項請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療個月，花費醫(yī)藥費元。此致縣(市)部門申請人(簽字)：20年月日認定申請書申請人：，性別，年月日出生，民族，籍貫，住市街，身份證號碼：，是公司職工
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