【正文】 人：單位名稱：地址：法人代表：聯(lián)系電話：申請事項：請求人力保障部門依法認定申請人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司裝配車間受傷為工傷。聯(lián)系電話。法定代表人：任職務(wù)聯(lián)系電話：請求事項請求依法認定申請人在（時間）受傷為工傷。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。根據(jù)《條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。申請人：李炳達二○一二年十二月十六日證明山陰縣勞動局：我叫楊生云，馬營鄉(xiāng)青楊嶺村人，我和李炳達一塊在華夏煤業(yè)開震動篩和皮帶。第一篇：工傷認定申請書工傷認定申請書申請人：，男，年齡歲，身份證號：，家庭住址：，電話：。2012年1月24日礦部恢復生產(chǎn)，當天我和李炳達上夜班，凌晨3點多，因皮帶被凍僵輸送不出煤，我和李炳達在皮帶尾部處理事故，當時李炳達被震動篩溢出的煤塊砸傷頭部，倒在工作現(xiàn)場。此致縣(市)部門申請人(簽字)：20年月日第五篇：工傷認定