【正文】 人：?jiǎn)挝幻Q：地址：法人代表：聯(lián)系電話：申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求人力保障部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司裝配車間受傷為工傷。聯(lián)系電話。法定代表人：任職務(wù)聯(lián)系電話：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在（時(shí)間）受傷為工傷。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。根據(jù)《條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。申請(qǐng)人：李炳達(dá)二○一二年十二月十六日證明山陰縣勞動(dòng)局：我叫楊生云，馬營(yíng)鄉(xiāng)青楊嶺村人，我和李炳達(dá)一塊在華夏煤業(yè)開震動(dòng)篩和皮帶。第一篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)書工傷認(rèn)定申請(qǐng)書申請(qǐng)人：，男，年齡歲，身份證號(hào)：，家庭住址：，電話：。2012年1月24日礦部恢復(fù)生產(chǎn)，當(dāng)天我和李炳達(dá)上夜班，凌晨3點(diǎn)多，因皮帶被凍僵輸送不出煤，我和李炳達(dá)在皮帶尾部處理事故，當(dāng)時(shí)李炳達(dá)被震動(dòng)篩溢出的煤塊砸傷頭部，倒在工作現(xiàn)場(chǎng)。此致縣(市)部門申請(qǐng)人(簽字)：20年月日第五篇：工傷認(rèn)定