【正文】 醫(yī)療設備的原因給患者或醫(yī)務人員帶來的損害；（5）因工務人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害；（6）嚴重院內(nèi)感染；（7）門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關不良事件。差錯的等級分類：護理缺點：對患者不造成影響或?qū)颊哂休p微影響而無不良后果者?；脽羝?嚴重差錯：指護理人員工作上的錯誤而影響病人診斷、治療或增加了病員的痛苦，使病情加重，但未造成不良后果者。：外漏，面積成藥液浪費，但能及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。：Ⅰ度壓瘡。未造成一般護理差錯的其他方面的缺點。抄錯、抄漏醫(yī)囑（包含整理醫(yī)囑）已執(zhí)行，造成治療錯誤，但未引起不良后果者。術前備皮刮破皮膚或誤給飲食，影響手術按時進行者。一般情況下發(fā)生不消毒分娩，未發(fā)生不良后果者。產(chǎn)婦產(chǎn)后紗布遺留陰道內(nèi)，24小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)取出，未發(fā)生不良后果者。1消毒器械過期，發(fā)給使用單位者。1漏做皮試或觀察結(jié)果，需再做者。1未構成嚴重差錯的其他護理方面的失誤。易過敏藥物，錯注入或未按規(guī)定做過敏試驗即投藥，未產(chǎn)生嚴重后果者。輸液輸錯病人、藥物、劑量或輸入發(fā)霉、變質(zhì)、過期液體，未造成嚴重后果者。輸錯血未造成不良后果者，輸血時污染血液或因加入藥物發(fā)生溶血、凝血或輸血瓶內(nèi)調(diào)入異物影響治療搶救，造成浪費者。外用藥物使用不當或錯配濃度，引起Ⅱ度以下灼傷，％以下者。錯、漏、損壞、遺失、未及時送檢標本（腦脊液、胸水、腹水、導尿液、活檢組織）影響檢查結(jié)果者。1產(chǎn)婦出院時報錯嬰兒，經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)換回者?；脽羝?71產(chǎn)后紗布或異物遺留陰道內(nèi)，發(fā)生感染者。1術前準備不充分，致使手術停頓時間達30分鐘以上者；為尋找器械、敷料，致延誤關腹、關胸、關顱時間達20分鐘以上者（體外找到為護士差錯，體內(nèi)找到為醫(yī)師差錯）；手術時體位不當，造成輕度壓傷或功能障礙，短期內(nèi)能恢復者。1搬運病人致引流管脫離，經(jīng)緊急采取措施未發(fā)生不良后果者。1不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發(fā)生重要變化沒有及時發(fā)現(xiàn)和處理者。2供應室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器材發(fā)出；發(fā)錯器材包或包內(nèi)少放、錯放主要用物影響搶救者。二、發(fā)生護理不良事件后，應本著患者“安全第一”的原則，迅速采取補救措施，避免對患者健康損害或?qū)p害降到最低程度。凡隱瞞不報者，應追究本人及有關科室的責任，并承擔一些后果。七、處理護理缺陷，必須堅持做到“四不放過”的原則，即：問題沒有查清不放過；當事人沒有接受教訓不放過；整改措施未落實不放過；處理無結(jié)果不放過。八、醫(yī)院調(diào)查護理缺陷、差錯事故時，有關科室及當事人必須如實匯報事實經(jīng)過，不得隱瞞真相，否則應負相應責任。十、護理部應定期組織護士長分析、討論，防止護理缺陷的發(fā)生，并提出防范措施，不斷改進護理質(zhì)量管理工作。護理不良事件的處理程序和上報途徑保護患者：密切觀察病情，立即通知醫(yī)生，及時糾正錯誤，盡可能將錯誤的危害降到最小。封存有關物品：輸液器、注射器、殘存藥液、藥物等容器，并及時送檢。科室在1周內(nèi)組織護理人員分析討論差錯產(chǎn)生原因并提出處理意見和改進措施。護理部定期組織有關人員分析差錯事故發(fā)生的原因，制定和修改防范措施。當時家屬告知沒有藥水，我就急忙沖進了治療室，核對了藥物，確沒核對瓶簽，直接把藥水掛上了急二床患者。給予相應的處理。我們是醫(yī)務人員，自己很清楚如果把消炎藥用在一名過敏患者身上，后果將是不堪設想。責任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。三查八對不仔細，沒核對姓名，沒核對床號，沒核對劑量，并且上藥水之前沒詢問患者姓名。這次教訓是嚴厲的，沉重的，深刻的，它將伴隨我一生的護理工作，也讓我自將來的工作中時刻警示自己，不敢半點松懈。第三篇：護理不良事件護理不良事件護理不良事件是指不符合常規(guī)的護理和治療，預期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護理差錯及事故、嚴重護理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴重輸血、輸液反應、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失）等情況 一．不良事件的分級（一）警告事件非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。（三）未造成后果事件雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復（四）隱患事件由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實 二．護理不良事件報告流程（一）發(fā)生護理不良事件后應在第一時間通知主管醫(yī)生（或值班醫(yī)師）、配合醫(yī)師及時采取相應處理措施，最大限度的減少對患者的傷害程度，并在護理記錄單上真實記錄相關病情變化、處理及護理措施（二）護士長應及時了解情況，于24小時內(nèi)電話上報護理部并及時在護理單元內(nèi)通報，已引起每位護理人員的重視。護理質(zhì)量管理委員會定期進行根因分析，尋找事件發(fā)生的根本原因，進行系統(tǒng)改進，修訂相關制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。（一）對于主動上報不良事件的當事人或病區(qū)，應采取必要的保密措施（二）對于主動上報他人（含院外）發(fā)生的不良事件的護理人員，應采取必要的保密措施，并給予200元/次獎勵。四．護理相關安全（不良）事件：如管路脫落、阻塞、損壞、泄露、自拔；管道接錯等事件。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。 不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。 不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程 不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。 嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。 嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。 學習相關護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。 護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。第四篇：護理不良事件護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。 不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。 不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程 不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。 嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。 嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。 學習相關護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。 護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。第五篇：護理不良事件013年急診科護理不良事件總結(jié)一、2013年護理不良事件匯總：項目 護師例數(shù)護士例數(shù)合計 醫(yī)囑執(zhí)行漏簽字0 2 2 多收費 1 8 9 漏費 2 9 11 執(zhí)行錯誤醫(yī)囑 3 9 宣教不到位 0 4 4 護理文書書寫不規(guī)范75 78 患者投訴 0 1 1 違紀處罰 1 4 5 未及時更換消毒液0 1 1 給藥錯誤 0 1 1 漏測血壓 0 6 6 比率% % 130例二、事件類型圖表分析：0 ***0醫(yī) 囑執(zhí) 行 漏