【正文】 責(zé)制，加強護理管理。⑤有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報漏報。⑦開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。②實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。④麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。⑥落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強護理管理。⑧有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報漏報。（平均住院日）：進一步加強住院管理制度，采取有效措施，縮短平均住院日和擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日，各臨床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周轉(zhuǎn)次數(shù)作為 6 基礎(chǔ)指標(biāo)，積極縮短平均住院日和術(shù)前住院等待日，加快床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，從而降低藥品比例，降低病人住院費用。③建立院、科兩級病歷質(zhì)量管理體系，科室建立病歷質(zhì)量控制小組，醫(yī)院成立病案委員會。④ 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。各科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對本科室病歷質(zhì)量控制，科主任負(fù)責(zé)制；醫(yī)務(wù)科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量進行考核，病案室負(fù)責(zé)對終末質(zhì)量的考核，加強病歷書寫的質(zhì)量教育，定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核。 病案管理：①建立病案管理制度并組織落實。正確地為醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研提供所需資料。③ 為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會、保險機構(gòu)、公安、司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑實施方法：每月組織科主任秘書對急性單純性闌尾炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、子宮平滑肌瘤、老年性白內(nèi)障、急性ST段抬高心肌梗死、計劃性剖宮產(chǎn)、8個病種的病歷進行全檢，檢查入徑率、路徑符合率、存在缺陷，將資料進行分析匯總，形成質(zhì)量報告，上報主管院長，同時將檢查信息及時反饋給相關(guān)科室，以達到持續(xù)改進。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。② 具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。④ 建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。⑥進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。② 護理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。③ 護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。進一步完善護理質(zhì)量管理方案，加強質(zhì)量管理，健全落實各項規(guī)章制度，保證質(zhì)量達標(biāo)，杜絕等級事故，力爭不發(fā)生嚴(yán)重差錯。： ① 對護士的管理有明確的規(guī)定。③ 對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實施等級護理的質(zhì)量與患者安全的需要。⑤ 有各級各類護士的在職培訓(xùn)計劃。、護士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各科疾病的護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程：① 有健全的護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程手冊，并保證實施。③ 各護理崗位護士明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。② 建立并實施?？谱o理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。④ 按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進行護理文件書寫，進一步完善與規(guī)范護理文書書寫，強化執(zhí)行醫(yī)囑的簽名制度，定期進行護理文件書寫質(zhì)量評價。，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，密切觀察患者病情變化，正確實施各項治療、護理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全和提高護理工作質(zhì)量。② 基礎(chǔ)護理與等級護理的措施到位。④ 對實施圍手術(shù)期護理的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。⑥ 各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。：① 對危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。③ 能夠保證監(jiān)護儀的有效使用。⑤ 保證呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。： ① 建立與實施護理差錯報告和管理制度。③ 能夠應(yīng)用對護理差錯評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度。② 制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。：、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。，采用多種形式，定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。，應(yīng)當(dāng)進行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。將監(jiān)測統(tǒng)計結(jié)果以簡報形式臨床科室反饋。、一次性醫(yī)療用品的使用管理、消毒器械的使用管理、消毒滅菌液效能與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測等，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)考核，與獎金掛鉤。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。③ 感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診留觀時間平均不超過７２小時。急危重癥患者搶救成功率較高。，滿足急救工作需要。，各窗口標(biāo)志日夜明顯。，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。：，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。，嚴(yán)密觀察患者病情變化。，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。：，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。，有相應(yīng)的會診討論。：，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意 12 外處理及時、正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察等。，提高麻醉技能。術(shù)前術(shù)后麻醉訪視情況。，有各種風(fēng)險防范預(yù)案和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。透析機與水處理設(shè)備符合要求。：、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，制度健全，職責(zé)明確，操作人員、維護人員須經(jīng)培訓(xùn)，人員持證上崗。，并定期組織演練，：。、各診療部門管理制度、診療規(guī)范和人員崗位職責(zé)并落實。：。、蠟塊保存符合規(guī)定。、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意度。，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。，實行醫(yī)學(xué)影像科主任對常規(guī)X線、CT、MR、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗制度。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。，并能提供２４小時急診檢驗服務(wù)。：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進措施。：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標(biāo)。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。，結(jié)果有信息反饋，有危急值登記記錄。、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意度。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。定期召開輸血管理會議和科學(xué)合理輸血知識培訓(xùn)。、考核和信息反饋制度。、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。、核對、檢查雙簽名是否符合要求。，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。：《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制?！耙圆∪藶橹行摹钡乃帉W(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。，從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購進，保證藥品質(zhì)量。，并有會議記錄和具體的實施辦法。，特別是貴重藥、麻醉藥。、護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。，隨訪制度、心血管疾病介入診療后病例信息上報制度，合理治療，嚴(yán)格介入診療技術(shù)適應(yīng)癥。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。內(nèi)鏡使用后嚴(yán)格按常規(guī)清潔消毒。、護理人員對其他輔助科室服務(wù)滿意度。特別是要有效預(yù)防醫(yī)療事故以及其他意外事 17 故造成的人身損害。：，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進工作。，努力減少醫(yī)療安全隱患。① 醫(yī)療不良事件登記報告制度各科室及時進行不良事件上報、登記，登記項目完整，內(nèi)容真實。醫(yī)療事故爭議必須立即按程序報告，醫(yī)院必須在12小時內(nèi)（重大醫(yī)療事故爭議6小時內(nèi)）上報衛(wèi)生行政主管部門。③ 醫(yī)療事故處理按《醫(yī)療事故處理條例》程序，凡有鑒定機構(gòu)認(rèn)定醫(yī)療事故的醫(yī)案，非醫(yī)療事故但院內(nèi)確實存在醫(yī)療過失行為，醫(yī)務(wù)科應(yīng)將當(dāng)事人的事故責(zé)任報醫(yī)院質(zhì)量委員會，根據(jù)相關(guān)規(guī)定給予當(dāng)事人及責(zé)任科室行政處分。有醫(yī)療事故預(yù)防和處理預(yù)案。定期召開醫(yī)療安全會議，醫(yī)院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施。⑤ 醫(yī)療安全效果評價統(tǒng)計分析醫(yī)療投訴中涉及質(zhì)量投訴的比例。，建立多部門制定的準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份的制度和程序，準(zhǔn)確識別患者身份。、報告制度，有嚴(yán)格的危急值處理程序并嚴(yán)格執(zhí)行。、設(shè)備、設(shè)施安全：《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》。，無障礙。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。：、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認(rèn)真落實。、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。、見習(xí)需要。、教學(xué)、科研工作的需要。，按省廳繼續(xù)教育一、二類學(xué)分要求。： 認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項工作制度，加強科學(xué)管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高運行績效，促進醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。，不得超范圍執(zhí)業(yè)。，合理、高效。積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。、科兩級管理責(zé)任制，落實獎懲制度。 建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、醫(yī)療技術(shù)、病案、藥事、感染、輸血和護理等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。 建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，增強反應(yīng)和處理能力。 職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓(xùn)。（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治患者的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。，人才結(jié)構(gòu)合理。：（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。加強安全防范工作，尤其是消防安全。：堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務(wù)理念和意識，加強職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，充分體現(xiàn)尊重患者、關(guān)愛患者、方便患者、服務(wù)患者的人文精神。尊重和維護患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求。、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。進行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定。、獎懲措施并認(rèn)真落實。、收受患者紅包、物品、有價證券和謀取其他不正當(dāng)利益。、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。定期（每季度1次）、不定期征集住院病人對醫(yī)院服務(wù)的綜合滿意度及膳食滿意度，提高服務(wù)質(zhì)量。、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目。，簡化環(huán)節(jié)。，提高醫(yī)技科室工作效率，保證各項檢查報告準(zhǔn)確、及時，縮短出具檢驗、檢查報告時間（發(fā)報告具體時限詳見醫(yī)技質(zhì)量目標(biāo)）。：、及時、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效的信息。（ＨＩＳ）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定。，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護患者隱私。 財務(wù)與價格管理：，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位?！稌嫹ā?、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權(quán)債務(wù)的