【正文】 意見或方案。，組織護理質(zhì)量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)嚴重程度給予處理。護理不良事件誰都不愿意發(fā)生，一但真的發(fā)生了我們要以誠懇的態(tài)度去努力減小事件的不良影響。八、護理不良事件與隱患主動報告制度（一）不良事件定義指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。隱患（瀕臨事件）上報：有些事件雖然當時并未成傷害，但根據(jù)護理人員的經(jīng)驗認為，再次發(fā)生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。當事者24小時內(nèi)填報《天長市人民醫(yī)院護理不良事件主動上報表》，簽字后上報護理部。當事科室應(yīng)在6小時內(nèi)填報《天長市人民醫(yī)院護理不良事件主動上報表》。（嚴重不良事件包括中度傷害不良事件、重度傷害不良事件及極重度傷害不良事件）（四）處理與反饋不良事件發(fā)生后，科室認真組織討論，分析原因，汲取教訓，制定改進措施并有效落實。對上報事件進行分類，常規(guī)分為不可避免、創(chuàng)造條件可以避免、可以避免3類，重點關(guān)注創(chuàng)造條件可以避免、可以避免事件。護理部將評析的事件結(jié)果反饋給當事人及科室。（五）獎罰對于主動上報不良事件的科室或責任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護理質(zhì)量委員會討論減輕或免于處罰。對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予表揚。發(fā)生護理不良事件隱瞞不報者，扣發(fā)當事人當月獎金20%，；護士長隱瞞不報者，扣發(fā)護士長當月管理獎50%。第二篇：護理不良事件上報知識培訓護理不良事件上報相關(guān)知識培訓內(nèi)容一、護理不良事件的定義是指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。其特定的發(fā)生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內(nèi)容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規(guī)定方法使用藥品及質(zhì)量問題等情況所引起的反應(yīng)。錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。將激素、抗生素、特效藥、時間藥提前或推后2小時以上者。作的中斷或?qū)颊呤欠裼袀?，都屬于護理不良事件。外用藥物使用不當或配錯濃度，引起的灼傷等。超常規(guī)藥物劑量應(yīng)用致不良反應(yīng)事件。1執(zhí)行查對制度不認真、打錯、發(fā)錯藥。1血型不合的輸血、溶血反應(yīng)、輸入污染、過期血液。1輸血、輸液引起血液倒流失血或裝置脫落、丟失液體或更換不及時導 致空氣栓塞。1采取液體標本時，由于采錯標本、錯加抗凝劑或采血量不夠而重新采取者。1錯、漏、損壞、遺失、未及時送檢重要標本。2未停飲食延誤檢查治療及手術(shù)者。2手術(shù)體位不當，造成輕度壓傷或功能障礙。2術(shù)中物品清點錯誤致異物滯留體內(nèi)。2測量生命體征記錯病人，繪畫錯誤者。2因管理不善，致使在急診搶救工作中，發(fā)生器材失靈。3護理不周發(fā)生嬰兒臀部糜爛者。3危重病人、全麻術(shù)后病人或無陪伴患兒，因護理不當發(fā)生墜床、跌倒。3病人意外脫管或管道打折、扭曲。3病人身份識別錯誤。3產(chǎn)婦產(chǎn)后撕裂、縫合不當致傷口出血者。4因無菌操作不嚴，造成不良后果等。4消毒不合格或過期物品下發(fā)或用于病人。4供應(yīng)室發(fā)錯器械包或包內(nèi)少放、錯放主要用物影響搶救者。4病人走失或私自離院。4病歷丟失。五、護理不良事件的發(fā)生原因主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。2． 不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。6 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。學習相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。七、護理不良事件報告制度，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德。及時據(jù)實登記。，有關(guān)的記錄、標本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀?！白o理不良事件報告表”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果及本人對不良事件的認識和建議。護士長將討論結(jié)果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)連報表報送護理部。，護士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施?！夺t(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。遵循報告制度，護理病人同時也保護好自己。（二）上報范圍可疑即報：只要護士不能排除事件的發(fā)生和護理行為無關(guān)就報。（三）上報程序一般不良事件：當事人立即口頭報告護士長和分管護士，并及時采取補救措施，將損害減至最低。（一般不良事件包括潛在不良事件，無傷害不良事件，輕度傷害事件）嚴重不良事件：事件重大、情況緊急者當事人立即口頭報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織全院多科室的搶救、會診等，同時報告科護士長及護理部，由護理部上報醫(yī)院領(lǐng)導。護理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進行調(diào)查、核實。護理質(zhì)量管理委員會每月對上報的資料進行分析討論。制定整改措施，組織整改。每季度在護士長會議上對護理不良事件進行總結(jié)、分析，匿名通報，并組織全院護理人員認真學習，嚴格落實整改措施，消除護理隱患及缺陷。在討論及通報中隱去當事者姓名、科室。對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵科室當月獎金20%。（六）、其他發(fā)生差錯事故者，執(zhí)行護理部《護理差錯、事故評定標準》。通過對相關(guān)法律規(guī)則制度 的學習與培訓以及相關(guān)管理機制的建立，增強了護理人員遵章守紀的自覺性和風險防范能力。如患者入院時，護士在評估中發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向的，立即采取相應(yīng)的安全措施：清除所有不安全因素，心理疏導，嚴格交接班，加強巡視，根據(jù)情況適當約束，告知家屬留陪伴24小時守護，同時按流程主動報告，護理部督導措施的落實，杜絕了自殺的發(fā)生。，工作時間長、學歷高的護士更具有主動報告的趨向，而工作時間短、學歷低的護士則相對害怕或避免進行主動報告。說明應(yīng)提高護士的文化素質(zhì)，關(guān)注并加強年輕護士的安全文化理念和知識等的培訓。作為醫(yī)院的護理管理部門，我們力爭能以科學數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，制定出合乎現(xiàn)代護理事業(yè)發(fā)展方向的指導政策及符合護理工作發(fā)展的規(guī)章制度，趨利避害，盡最大可能減少由護理差錯帶來的所有損失。加強對護理工作的每一個環(huán)節(jié)的規(guī)范化管理，重視風險防范，達到持續(xù)改進護理質(zhì)量，實現(xiàn)安全管理的最終目標。十、護理不良事件報告的意義，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免護理差錯與糾紛，保障病人安全。，可以使相關(guān)人員能從他人的過失中吸取經(jīng)驗教訓，以免重蹈覆轍。十二、護理不良事件報告的原則堅持非懲罰性、主動報告的原則。包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。護理部將定期收集信息，并對其進行分析，每月對信息進行匯總并反饋給各科室，向各科室提出護理安全警示信息和改進建議。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。二、適用范圍適用于院本部發(fā)生的