【正文】 施，做好交接班，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。，壓瘡傷口預(yù)防、治療用敷料申 請(qǐng)?jiān)黾?。二、壓瘡的處理護(hù)理人員對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、大手術(shù)及壓瘡高?；颊撸谌朐?時(shí)進(jìn)行了嚴(yán)格的皮膚檢查及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)壓瘡者填寫壓瘡情 況報(bào)告表(院外帶入壓瘡應(yīng)有家屬確認(rèn)簽名)及壓瘡防治監(jiān)控記錄表，壓瘡情況報(bào)告表在 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)壓瘡管理小組，壓瘡管理小組人員 于 24 小時(shí)內(nèi)到現(xiàn)場檢查情況，杜絕了壓瘡的漏報(bào)。對(duì)于條件符合難免壓瘡的患者，護(hù)士長或責(zé)任組長 立即填寫難免壓瘡申報(bào)表并制定預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。杜絕院內(nèi)壓瘡的發(fā)生。（2）及時(shí)翻身，減少組織壓力。（4）使用氣墊床。（6）在骨隆突處和身體空隙處墊軟枕。（8）床頭懸掛防壓瘡標(biāo)識(shí)，提醒護(hù)理人員積極采取措施，同時(shí)提高 患者家屬防范意識(shí)。壓瘡防治措施有的未落實(shí)到位，如未懸掛標(biāo)識(shí)，患者營養(yǎng)支持 不到位，患者家屬宣教不到位。發(fā)現(xiàn)壓瘡或高?；颊呒皶r(shí)通知護(hù)理部，并上報(bào)報(bào)告表和風(fēng)險(xiǎn)預(yù) 警表，杜絕壓瘡的漏報(bào)。夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，保證患者的“三短” “六潔”，及時(shí)整理及更換 床單元，保持整潔、干燥。上報(bào)壓瘡高?；颊?，登記在護(hù)理記錄單上，及時(shí)評(píng)估參照以往 評(píng)分結(jié)果，動(dòng)態(tài)觀察皮膚的變化，必要時(shí)申報(bào)難免壓瘡，完善壓瘡高 危上報(bào)程序和壓瘡上報(bào)程序?？苾?nèi)培訓(xùn)壓瘡預(yù)防和治療的方法，正確使用壓瘡防護(hù)用具和材 料，正確實(shí)施治療和護(hù)理。壓瘡至今仍是臨床護(hù)理學(xué)工作中比較棘手的問題，如何預(yù)防、減少壓瘡的發(fā)生是護(hù)理工作者仍在探索的課題，也是國內(nèi)外護(hù)理專家探討的熱門話題。內(nèi)在因素：（１）活動(dòng)障礙，如石膏固定、外傷引起運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病所造成的強(qiáng)迫體位、長時(shí)間手術(shù)過程和術(shù)后制動(dòng)等；（２）失去知覺，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、周圍神經(jīng)疾病、老年癡呆、脊髓麻醉和神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯等；（３）反應(yīng)性充血衰竭，如嚴(yán)重慢性疾極度衰弱或?yàn)l死者；（４）嚴(yán)重營養(yǎng)不良；壓瘡好發(fā)的人群 長期臥床脊髓損傷慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病各種消耗性疾病及老年病人若有低白蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養(yǎng)不良、缺乏維生素等更易發(fā)生、壓瘡好發(fā)的部位95%的壓瘡發(fā)生于下半身的骨突處好發(fā)部位依次是：骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、內(nèi)外 踝、足跟部壓瘡預(yù)防的臨床意義 壓瘡對(duì)醫(yī)院、護(hù)士的影響醫(yī)院：產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療質(zhì)量受到質(zhì)疑、名譽(yù)受損。壓瘡對(duì)患者的影響，加重病情、延長康復(fù)時(shí)間、增加治療費(fèi)，嚴(yán)重時(shí)還可繼發(fā)感染，引起敗血癥而危及患者生命(壓瘡發(fā)生，死亡率增加4倍，壓瘡未愈合，死亡率增加6倍），心理痛苦。壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表 國外的ＰＵ評(píng)估系統(tǒng)以Ｂraden評(píng)分表被使用的最廣泛，其危險(xiǎn)評(píng)分從６分到２３分，分?jǐn)?shù)越低，危險(xiǎn)性越大。也有研究認(rèn)為，小于１８分是預(yù)測危險(xiǎn)數(shù)值。 國內(nèi)的ＰＵ評(píng)估系統(tǒng)我國護(hù)理人員經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐，積累了大量的從不同角度鑒別病人是否存在ＰＵ危險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)。分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生ＰＵ的危險(xiǎn)性越高。它可能適用于大多數(shù)情況，但不一定適用于每一個(gè)病人。所謂臥床不起多數(shù)是人為因素所致。護(hù)士需要接受更多的有關(guān)病人座椅方面的教育。有研究表明，極度衰弱和瀕死病人的外周血壓非常低，不足以使被壓扁的毛細(xì)血管床再灌注，所以其PU是難以預(yù)防的。因此，對(duì)這類病人應(yīng)盡早采取有效措施，降低PU的損傷程序。例如，外科手術(shù)患者由于不能改變手術(shù)時(shí)間，他們將減少病人手術(shù)中的壓力作為主要的預(yù)防手段。除了每2h翻一次身之外，還應(yīng)考慮床墊、椅墊等壓力緩解用品對(duì)預(yù)防PU的作用。所以，翻身可以減少壓力對(duì)脆弱軟組織的壓迫時(shí)間，而床墊等則可以使身份壓力大面積的再分配，減輕支撐部位骨突起處的壓力。 對(duì)病人的營養(yǎng)支持在PU的護(hù)理中，對(duì)病人的營養(yǎng)支持是一個(gè)易被忽視的問題。同時(shí)，由 于身體消瘦，減少了皮膚與骨骼之間的自然緩沖作用，也增加了PU的易患性。176。177。其次：每班觀察一次患者全身皮膚的狀態(tài)，特別是骨突部位。最后：避免傳統(tǒng)的用按摩受壓部位來預(yù)防PU的護(hù)理，因?yàn)榘茨?huì)使皮膚及肌肉與血管發(fā)生挪位、中斷局部血流，更易造成PU。傷口基底牢固覆蓋較多的黑色、干性壞死組織或焦痂，痂下積存較多的膿性分泌物，引流不暢，傷口周圍有過度的角化組織。創(chuàng)基壞死組織減少，炎性滲出為主，組織水腫呈黃色161。腐肉161。狀，壞死組織與傷口粘附緊密，不易分離，夾雜有少許陳舊的肉芽組織。1．4傷口粉期此期傷口肉芽組織新鮮，傷口出現(xiàn)大量的皮島，部分皮島相互融合，創(chuàng)緣有新生上皮增殖、爬行，部分傷口上皮化不完全愈合。創(chuàng)面的描述：顏色：黃色、黑色、紅色?？梢悦枋龃笥?5%小于25%。滲出液的評(píng)估量：少量(5ml/24小時(shí)),中量(510ml/24小時(shí)),多量(10ml/24小時(shí))； 衡量敷料的干、濕作記錄顏色： 清澈, 粉紅水樣, 黃膿, 黃綠膿, 褐色氣味：傷口感染所產(chǎn)生的惡臭味 ； 除去不透氣敷料時(shí)會(huì)有氣味壓瘡的處理 傷口的處理換藥間隔：感染傷口每日換藥炎癥期傷口隔日一次或一周兩次增生期傷口可以一周兩次或一周一次 下列情況需要換藥敷料吸收飽和時(shí)；感到傷口疼痛不適時(shí)；敷料脫落時(shí)；需要觀察傷口時(shí)常用傷口外用藥 濕潤燒傷膏、燒傷酊、磺胺嘧啶銀霜、重組人表皮生長因子（金因肽）抗生素鹽水紗布：臨床常用的為慶大霉素鹽水紗布，主要用于傷口分泌物多的感染傷口。常見傷口的處理原則 4．1低溫燙傷傷口。在此要強(qiáng)調(diào)的是，低溫燙傷一般均為深二度和三度的傷口，有的甚至達(dá)到肌肉和骨質(zhì)，因此一旦確定是低溫燙傷，一定要請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診治療，不宜自行處理?；緦儆诤谄诨螯S期的傷口，此類傷口處理主要是促進(jìn)壞死組織脫落，引流膿性分泌物。由于壞死組織和膿性分泌物較多，換藥次數(shù)要頻繁，有的每日需要23次。%新潔爾滅或洗必泰液消毒清潔傷口（忌用酒精等刺激性消毒液，一方面避免患者疼痛，另一方面酒精等刺激性消毒液可以加深傷口），外用雷弗努爾液、碘伏液、抗生素鹽水紗布等覆蓋傷口，厚層無菌敷料包扎（因早期開放性傷口滲出較多）。如果沒有上述條件，可用消毒液清潔傷口后，凡士林油紗布覆蓋傷口包扎。肉芽傷口處理的首要點(diǎn)是傷口絕對(duì)不能暴露。換藥可隔日進(jìn)行，外用藥物可以使用雷弗努爾液、抗生素鹽水紗布、碘伏紗布等，若肉芽組織蒼老水腫，可用510%高滲鹽水濕敷傷口。其中最基本、最重要的原因是壓迫造成局部組織缺血、缺氧，致使組織失去正常機(jī)能而發(fā)生變性、潰爛和壞死。營養(yǎng)不良的患者一旦壓瘡形成，很難愈合。每天的食譜必須包括五谷、肉、奶和纖維素食品，避免偏食，多選高纖維食物，如蔬菜、豆類。避免肥膩及脂肪量大的食物，以保持皮膚健康。第二、戒煙。因此，高危人群要戒煙。第四、加強(qiáng)皮膚保護(hù)。如潤膚露，但不能使用凡士林。還要避免潮濕，要及時(shí)更換潮濕衣服、床單。定時(shí)翻身，是最簡單、有效的方法。翻身后，在身體空隙處墊軟枕、海綿墊（也可以自制用具，用棉布縫制成大小合適的C型圈或減壓墊，用小米、谷子、蕎麥皮填充。第六、避免摩擦力和剪切力。側(cè)身躺在床上休息時(shí)，切忌把身體的重力完全放在髖骨上，側(cè)臥位角度不超過30176。為行動(dòng)不便的人翻身時(shí)，避免拖、拉、拽等動(dòng)作，應(yīng)抬高患者、抬空足跟再移動(dòng)以減少摩擦力。對(duì)易發(fā)生壓瘡的部位，要常檢查，用溫水擦洗，做局部按摩。可用雙手或一手蘸少許50%酒精按摩，重點(diǎn)是骨突部位，頭后枕部、耳廓及腳后跟也不能忽視?？墒褂眯屡d的敷料以保持皮膚的完整性，如薄型水膠體敷料、透明敷料、泡沫敷料。河北醫(yī)大三院壓瘡組組長劉志華副主任護(hù)師第四篇：壓瘡護(hù)理壓 瘡 護(hù) 理（一）壓瘡概述一、壓瘡的定義 美國國家壓瘡專家組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于1989年提出壓力性潰瘍（pressure ulcer,PU）的定義為由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。壓力性潰瘍簡稱壓瘡，由于壓瘡與長期臥床有關(guān)，以前一直稱之為褥瘡，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)壓瘡不僅發(fā)生于臥位也常發(fā)生于坐位，同時(shí)隨著人們對(duì)其病理生理及與力學(xué)關(guān)系的認(rèn)識(shí)不斷深入，褥瘡這一術(shù)語正在被壓瘡所替代。仰臥位好發(fā)于：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。俯臥位好發(fā)于：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、腳趾。坐位好發(fā)于：坐骨結(jié)節(jié)。壓瘡創(chuàng)面易發(fā)生感染，尤其是大小便失禁會(huì)污染傷口，細(xì)菌通過血行傳播引起敗血癥，另外感染可通過直接蔓延或血行傳播而引起骨髓炎，一旦懷疑骨髓炎，必須及早確診與治療，否則壓瘡傷口難以愈合。由于危重病