【正文】 液或輸血反應而致中高度發(fā)熱的概率要遠遠超過普通病房。對于該類情況引起的發(fā)熱大多為Ⅰ型變態(tài)反應所致，進行抗過敏治療可以取得立竿見影的效果。該類患者一旦合并臟器功能損害說明惡性腫瘤已發(fā)展至晚期而失去救治機會，本不屬于這種重癥監(jiān)護室收治的范圍，在此不再做過多的闡述。因此在這里我們不得不提到一個概念，那就是抗菌藥物熱。主要診斷依據(jù)是:用藥后體溫上升；停藥后體溫復常；無明確的感染證據(jù)。2．2．1．3超高熱：2．2．1．3．1 體溫中樞受累如重癥顱腦疾?。ò毙阅X梗塞、腦出血、顱腦外傷、腦膜腦炎等）。對該類患者引起的發(fā)熱，要求在最短的時間內(nèi)將體溫恢復至正常范圍內(nèi)，否則患者會很快因高熱衰竭而死亡。在重癥監(jiān)護病房由膿毒癥導致的超高熱較常見，因其和MODS來勢兇猛、病情進展迅速、預后險惡，給臨床救治工作帶來極大困難，已成為現(xiàn)代危重病醫(yī)學面臨的突出難題。其中中暑多見于從事高溫作業(yè)者；燒傷的病人因皮膚散熱結(jié)構(gòu)的破壞而出現(xiàn)超高熱；脫水熱多見于重度脫水的患者，該類患者多因血液濃縮而出現(xiàn)紅細胞壓積增高及高鈉血癥，同時表現(xiàn)未皮膚皺縮，因此診斷并不是很困難。2．2．1．3．4 產(chǎn)熱過多 該種情況多見于內(nèi)分泌危象（如甲亢危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退危象及垂體前葉 功能減退危象等）、惡性高熱等。在重癥監(jiān)護病房最常見于敗血癥或膿毒血癥，亦可見于局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎病毒感染及結(jié)締組織病等。在重癥監(jiān)護病房最常見于大葉性肺炎和一些傳染病的極期，如傷寒、副傷寒、斑疹傷寒（早期）、恙蟲病等。2．2．1．3．7．再發(fā)熱高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，周期的互相交替。2．2．1．3．8間歇熱 體溫突然上升至39℃以上，常常伴有惡寒或寒戰(zhàn)，歷時數(shù)小時后降至正常，大汗淋漓，過一至數(shù)天后體溫又突然升高，如此反復發(fā)作，此熱型在重癥監(jiān)護病房最常見于化膿性局灶性感染。在發(fā)熱的病因診斷中，重視熱型變化遠不如重視在發(fā)熱過程中所伴隨的癥狀和體征重要。只有這樣，才能及時判斷發(fā)熱與疾病之間的關(guān)系。2 體溫變化與疾病之間的關(guān)系2．2 ．2．1．病人體溫平穩(wěn)后，近期突然上升時需考慮：2．2 ．2．1．1． 有效抗生素停用過早，感染死灰復燃。2．2 ．2．1．3． 合并二重感染，如細菌感染正被控制，由于應用抗生素或病人免疫力受抑發(fā)生霉菌感染。2．2 ．2．1．5． 藥物熱：常表現(xiàn)為在體溫平穩(wěn)數(shù)日后，體溫再次上升。2．2 ．2．2感染持續(xù)不退時需考慮2．2 ．2．2．1． 由敗血癥轉(zhuǎn)為膿毒癥。2．2 ．2．2．3．感染微生物對藥物不敏感或抗生素應用單一或抗生素劑量不足。2．2 ．2．2．5． 要警惕是否系中樞性高熱。2．2 ．2．3．2． 有膿腫病人經(jīng)切開徹底引流后。2．2 ．2．3．4． 疾病突然加重，使其機體缺乏應有的防御反應。2．2 ．2．3．6． 測量體溫處置冰袋。每天必須記錄痰量和痰的性狀，如果發(fā)熱不退、痰量減少、痰液粘稠，需注意有痰栓形成或造成氣道引流不暢。2．2 ．3．1．2． 合并鄰近器官的積膿，如合并膿胸，心包腔積液。一旦膿胸形成應盡可能在短期予以引流，并需局部灌洗。若體溫持續(xù)不降，要考慮本病進一步加重而加重急性腹膜炎，也需除外腹膜后或腹腔內(nèi)有膿腫形成。因此每隔1～2日檢查血淀粉酶和腹部B超或胰腺CT則至關(guān)重要，可以使誤診誤治降到最低水平。2．2 ．3．3 ．2．出現(xiàn)高熱并伴有胸腹疼痛不緩解和加重者都應考慮合并感染和術(shù)后并發(fā)癥，嚴密觀察病情變化，切不可掉以輕心。在體溫未平穩(wěn)時至少每周應有一次引流液的培養(yǎng)結(jié)果。2．2 ．3．4 ．各種心臟手術(shù)后病人的發(fā)熱：．2 ．3．4 ．1 ．如上3所述，應有諸多考慮。這類病人一旦發(fā)熱，血培養(yǎng)和心臟B超檢查可以得到明確。2．2 ．3．5 ．意識障礙病人的發(fā)熱 2．2 ．3．5 ．1． 吸入性肺炎。2．2 ．3．6 ．合并真菌感染的發(fā)熱重癥監(jiān)護病房發(fā)生真菌感染的比例很高，％，感染部位以下呼吸道為主（％），病原菌以白色念珠菌為。鑒于此，發(fā)熱的危重病人必須每天檢查口腔粘膜有無真菌斑（常分布于口腔的頰粘膜、軟腭處及咽頰部），并認真做好預防真菌感染的口腔護理。2．2 ．3．7 ．機械通氣期間病人的發(fā)熱 在重癥監(jiān)護病房，因呼吸功能不全等因素需呼吸機行呼吸支持的病人是非常多見的。但是，任何事物都有一分為二的兩面，我們在看到它的優(yōu)點的同時，也要看到它的缺點和不足。使用呼吸機機械通氣期間引起的發(fā)熱就是我們必須關(guān)注的并發(fā)癥之一。鑒于此，在上機之初預防肺部感染才是最重要的。堅決杜絕由管道消毒不合格引起的交叉感染。2．2 ．3．7 ．3． 室內(nèi)亦應定期消毒，盡量減少和避免經(jīng)呼吸道而致的院內(nèi)交叉感染。建議凡是上機的病人第三天行胸片檢查作為一項常規(guī)。但重癥監(jiān)護病房的病人的病情復雜且變化快，尤其對ARDS的病人來說更是如此，更為可能的情況是幾個小時或數(shù)十分鐘就可進展為不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。密切觀察病人病情的變化，時時對患者的病情進行正確的評估并對病情的變化作出及時恰當?shù)奶幚?，是重癥監(jiān)護病房的每一名醫(yī)生都應該做到的。因呼吸功能不全的病人大多表現(xiàn)為有效肺泡通氣量的減少。近年來提出的肺保護策略的實施就是基于此，其具體的做法就是輔以一定的呼氣末正壓（PEEP）的同時行高頻低潮通氣，一方面可以避免過大潮氣量導致的肺損傷，另一方面可以用PEEP保持萎陷的肺泡復張，使所有肺泡的膨脹具有均一性。綜上所述，加強重癥監(jiān)護病房危重病人的發(fā)熱管理，形成一個良好診斷思維習慣，及時尋找并中斷導致病人發(fā)熱的致病因素，為最大限度改善危重病患者的預后和降低死亡率打下一個良好的基礎(chǔ)，同時也是提高我們從事危重病醫(yī)生業(yè)務水平的一條重要途徑。(1989)Nosoial febrile illnesses in patients on an internal medicine Intern Med 149:319–324 6．Circiumaru B, Baldock G, Cohen J(1999)A prospective study of fever in the intensive care Care Med 25:668–673 7．Commichau C, Scarmeas N, Mayer SA(2003)Risk factors for fever in the neurologic intensive care 60:837–841 8．Georgilis K, Plomaritoglou A, Dafni U, Bassiakos Y, Vemmos K(1999)Aetiology of fever in patients with acute Intern Med 246:203–209 9．劉大為 外科危重病人管理的特點 [ J ] 中國實用外科雜志 2002，7（7）446－448．10．杜斌 危重病患者的醫(yī)院感染 [ J ] 鐵道醫(yī)學 1998，26（3），141－143第二篇：ICU感染管理ICU感染管理要求一、監(jiān)護病房布局和要求監(jiān)護室應設于清潔、安靜的區(qū)域，遠離人流量大的交通要口，在進入ICU前應有緩沖間，內(nèi)部明顯劃分為三個區(qū)（清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)）。病室內(nèi)可采用自然通風和紫外線照射進行空氣消毒 , 以確保空氣潔凈。ICU按床位多少，設置一定的隔離房間，患有傳染病、嚴重感染及體弱、大手術(shù)的病人，應收住在隔離室治療。每日以循環(huán)風消毒機消毒2小時。病床、各種儀器、墻壁、%有效氯的消毒靈擦洗一次，病人轉(zhuǎn)出或死亡進行終末消毒。室內(nèi)禁止養(yǎng)花，醫(yī)護人員不得在ICU內(nèi)飲食?？刂瞥鋈肴藛T，減少人員流量。工作人員的衣帽、口罩應保持清潔，最好使用一次性帽子、口罩。做各項無菌操作前，必須戴好口罩、帽子，并穿好工作服，手指甲要剪短，不能戴戒指等飾物。為了保護病人和工作人員雙方，在進行上呼吸道管理（如吸痰和清潔口腔等）、傷口換藥、放置導尿管和灌腸、測肛溫等均應戴手套。工作人員患感冒、腸炎和皮膚感染，以及其他傳染病時，應停止工作。干燥無菌鑷打開使用有效期為4小時。體溫表、%有效氯的消毒靈中，清水沖凈，晾干備用，其消毒液每日更換一次。%有效氯的消毒靈擦洗床、桌椅，進行終末消毒。ICU的一切物品，包括儀器和清潔工具（拖把、抹布等），禁止同其他病房混用，從外面帶進來的物品，應進行清潔、消毒。嚴格分開清潔洗手池與污染水池，保持清潔。五、隔離與防護感染與非感染病人分開安置。對隔離病人床邊設有隔離標識（紅帶）。工作人員發(fā)生職業(yè)暴露、利器傷后，掌握應急處理原則、方法，進行免疫預防和追蹤發(fā)病情況。應采用床頭抬高30—45度體位。對氣管切開病人每隔4小時清洗內(nèi)套管一次，每日煮沸消毒滅菌內(nèi)套管1—2次。氣管造口處的敷料及周圍皮膚，應保持清潔、干燥，按無菌操作技術(shù)要求，每日至少換藥2次，最好每4小時更換一次，分泌物多時及時更換。用無菌蒸餾水進行霧化或濕化，螺紋管內(nèi)的冷凝水應隨時排凈，禁止將水倒入霧化罐內(nèi)及隨時亂倒；霧化罐每日更換消毒。根據(jù)病情，進行胸部X片檢查、痰培養(yǎng)。導尿時嚴格執(zhí)行無菌操作，操作時要輕柔，防止尿道粘膜損傷。八、手術(shù)部位感染的預防對于擇期手術(shù)病人，如無反指征，術(shù)前應洗澡，并使用抗菌皂；避免不必要的術(shù)前備皮，若必須備皮，提倡手術(shù)當天備皮，并使用不損傷皮膚的脫毛方法；擇期手術(shù)患者，術(shù)前住院日應少于3天。一、布局設施：