20xx年第一季度不良事件總結(jié)分析-在線瀏覽
2024-10-08 19:35本頁(yè)面
【正文】 良反應(yīng)藥物的病人，在用藥前醫(yī)護(hù)人員要仔細(xì)閱讀藥品使用說(shuō)明書(shū)，做好知情告知，用藥過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)觀察，一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時(shí)處理。增加責(zé)任心，加強(qiáng)宣教和基礎(chǔ)護(hù)理。認(rèn)真掌握各種用藥及輸血輸液的適應(yīng)癥。主動(dòng)向有潛在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者告知跌倒風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)老齡行動(dòng)不便的患者要下24小時(shí)留陪伴醫(yī)囑，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。墜床1：神經(jīng)內(nèi)一科患者91歲，系一氧化碳中毒腦梗死患者，反應(yīng)遲鈍，晃掉床欄桿，自己下床時(shí)摔倒，其陪人扶起，造成尺骨鷹嘴處骨折，給予石膏固定。護(hù)理人員職業(yè)傷8：①神經(jīng)內(nèi)一科3例：實(shí)習(xí)同學(xué)加藥時(shí)安瓿刺傷；一護(hù)士拔針時(shí)刺傷；一護(hù)士處理廢物時(shí)，肌內(nèi)注射針頭刺傷。③心胸外科1例實(shí)習(xí)同學(xué)靜脈注射時(shí)重新蓋帽造成針刺傷。⑤感染科1例實(shí)習(xí)同學(xué)拔針時(shí)刺傷?？剖野l(fā)放小心跌倒、墜床警示牌，《患者跌倒（墜床）危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄表》，請(qǐng)各科室嚴(yán)格對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)。發(fā)現(xiàn)患兒走丟，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，通知醫(yī)生及總值班，記錄在交接本上，嚴(yán)格按要求巡視病房，做好患兒家屬的安全宣教，對(duì) 語(yǔ)言表達(dá)能力不清的患者應(yīng)加腕帶。同時(shí)科室發(fā)生不良事件當(dāng)事人要首先報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，不得隱瞞，及時(shí)補(bǔ)救，將事情的后果降至最低。三、追蹤評(píng)價(jià)（4月份質(zhì)量檢查時(shí)督導(dǎo)反饋）抽查病人，跌倒、墜床高危患者，均已懸掛小心跌倒（墜床）警示牌，個(gè)別評(píng)估單評(píng)估不規(guī)范。抽查5名護(hù)士均知曉職業(yè)防護(hù)制度及銳器刺傷后處理流程。其他實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作錯(cuò)誤跌倒墜床外傷/燙傷文書(shū)書(shū)寫錯(cuò)誤液體滲漏醫(yī)囑處理錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤治療錯(cuò)誤查對(duì)錯(cuò)誤01234567查對(duì)錯(cuò)誤和跌倒事件在第一季度發(fā)生最多，分別發(fā)生6件。此類工作危險(xiǎn)性低，有下一班工作人員再次核對(duì)，因此護(hù)士工作時(shí)警惕性降低，核對(duì)制度執(zhí)行不到位，常憑經(jīng)驗(yàn)主義工作。針對(duì)事件原因，加強(qiáng)入院宣教和在院管理。對(duì)高危患者留陪護(hù)一人，護(hù)士加強(qiáng)病房巡視，主動(dòng)、及時(shí)地幫助患者行動(dòng)。有8件在星期一發(fā)生，6件在星期二發(fā)生，7件在星期四發(fā)生，星期三、星期五、星期六和星期日分別發(fā)生3件。14121086420上午中午下午晚間夜間第一季度上報(bào)不良事件發(fā)生時(shí)間上和護(hù)士工作量多少呈現(xiàn)正相關(guān)。責(zé)任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。一、護(hù)理不良事件類別、構(gòu)成第一季度發(fā)生的98起護(hù)理不良事件中，導(dǎo)管脫落65起（67%）、跌倒/墜床11起（16%）、非難免壓瘡5起（5%）、輸血相關(guān)事件3起（3%）、輸液相關(guān)事件3起（3%）、給藥錯(cuò)誤3起（3%）、針刺傷2起（2%）、燙傷1起（1%）、患者自傷1起（1%），走失1起（1%），其他2起（2%）。2015年第一季度護(hù)理不良事件科室分布分析心內(nèi)科胸心外科腫瘤科2%1%3%消化內(nèi)科1%五官科1%ICU5%兒科1%婦產(chǎn)科感染科2%4%骨科2%呼吸二科3%康復(fù)科3%泌尿外科4%內(nèi)分泌科1%神經(jīng)內(nèi)科31%普外一科15%普外二科6%腎內(nèi)科8%神經(jīng)外科6%ICU兒科婦產(chǎn)科感染科骨科呼吸二科康復(fù)科泌尿外科內(nèi)分泌科普外二科普外一科神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科腎內(nèi)科五官科消化內(nèi)科心內(nèi)科胸心外科腫瘤科從2015年一季度護(hù)理不良事件發(fā)生科室分析看，以神經(jīng)內(nèi)科（30起）、普外一科（15起）發(fā)生頻率更高。由于護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)不良事件上報(bào)的意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，所以不良事件的類型越來(lái)越多，從管理角度來(lái)說(shuō)是好事，因?yàn)樯蠄?bào)可以讓管理者做到防患于未然，采取一些有效的防范措施或流程進(jìn)行管理
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1