低血容量性休克與復(fù)蘇-在線瀏覽
2024-10-08 19:07本頁面
【正文】 既往 5年前外院行 “右腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)〞，平素體健，個(gè)人史、家族史無特殊第四 頁 ，共五十六 頁 。治療一n 重癥監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助呼吸n 輸注懸浮紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀，晶體及膠體溶液補(bǔ)液擴(kuò)容、血管活性藥物升壓、制酸、抑酶等n 因患者躁動予哌替啶鎮(zhèn)痛，力月西鎮(zhèn)靜處理第六 頁 ，共五十六 頁 。出院診斷n 全身多發(fā)傷n 急性支氣管肺炎n 脾切除術(shù)后n 十二指腸破裂修補(bǔ)術(shù)后n 腸系膜上動脈破裂修補(bǔ)術(shù)后n 右腹股溝斜疝術(shù)后等第八 頁 ，共五十六 頁 。n 此后出現(xiàn)全腹悶痛，再次出現(xiàn)胸悶惡心，入院前 2小時(shí)加劇，疼痛無法忍受，伴面色蒼白、四肢抖動，遂由家人急診送入院n 既往患者高血壓病史 10余年，未規(guī)那么服藥，血壓控制不詳n 吸煙 30年，每日一包，戒煙 20余年，飲酒 50余年，每日 3瓶啤酒或4兩白酒n 余個(gè)人史、家族史無特殊第十 頁 ，共五十六 頁 。n 凝血全套， TnI正常， DDimer n BNP n 心電圖提示房顫， V14 ST段弓背向上抬高n 乙肝 “小三陽〞， HIV、 HCV陰性第十二 頁 ，共五十六 頁 。術(shù)后檢查及化驗(yàn)n 床邊腹部彩超示：腹部脹氣，肝內(nèi)強(qiáng)回聲n 復(fù)查凝血全套 (次日早上 7： 40〕： PT ， ,Fib ， APTT n 屢次復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞低〔最低至 *109/L〕，血紅蛋白進(jìn)行性降低〔最低至 75g/L,)n 經(jīng)補(bǔ)鉀處理后血鉀升至 第十四 頁 ，共五十六 頁 。血淀粉酶進(jìn)行性升高〔單位： U/L〕第十六 頁 ，共五十六 頁 。出院診斷n 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁心梗 心房顫抖n 腹部閉合性損傷 腹腔臟器破裂可能性大n 重癥胰腺炎n 失血性休克n DIC？n 低鉀血癥n 代謝性酸中毒等第十八 頁 ，共五十六 頁 。討論 n 上述兩個(gè)病例均發(fā)生了低血容量〔失血性〕休克，但臨床轉(zhuǎn)歸卻截然不同，轉(zhuǎn)歸迥異的主要原因是什么？n 兩個(gè)病例搶救中可以獲得的經(jīng)驗(yàn)或缺乏有哪些？第二十 頁 ，共五十六 頁 。概論n 低血容量休克〔 hypovolemic shock〕是指各種原因引起的循環(huán)容量喪失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注缺乏、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程n 低血容量休克的主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征 (MODS)第二十二 頁 ，共五十六 頁 。n 低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān) ,因此 ,提高其救治成功率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時(shí) ,盡快恢復(fù)有效的組織灌注 ,以改善組織細(xì)胞的氧供 ,重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能第二十四 頁 ，共五十六 頁 。早期診斷n 低血容量休克的早期診斷對預(yù)后至關(guān)重要n 傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、病癥、體征 ,包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降 ( 90mmHg或較根底血壓下降 40mmHg)或脈壓差減少 ( 20mmHg) 、尿量 / ( kgn 然而 ,近年來 ,人們已經(jīng)充分認(rèn)識到傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性n 傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo)往往對組織灌注及氧合狀態(tài)的改變反響不敏感。低血容量休克的監(jiān)測n 迄今為止 ,休克的監(jiān)測及復(fù)蘇評估指標(biāo) —— 血壓、脈率、脈壓差和尿量仍是判斷休克和指導(dǎo)復(fù)蘇的常用指標(biāo)。然而這些病癥并不是低血容量休克的特異性病癥第二十八 頁 ，共五十六 頁 。但心率增快程度不能反映血容量喪失多少和休克嚴(yán)重程度n 血壓變化需要嚴(yán)密地動態(tài)監(jiān)測 ,休克初期由于代償性血管收縮 ,血壓可能保持或接近正常n 尿量是反映腎臟灌注的較好指標(biāo) ,但只能間接反映循環(huán)狀態(tài)。血流動力學(xué)監(jiān)測n 動脈壓 :一般來講 ,有創(chuàng)動脈血壓 (IBP)較無創(chuàng)動脈血壓 (NIBP)高 5～ 20 mmHg 。n PAWP反映左心房平均壓 ,正常值為 8～ 12 mmHg,大于 18 mmHg 提示肺淤血及左心功能不全n CVP是胸腔內(nèi)大靜脈壓力 ,反映右心前負(fù)荷及右心功能 ,正常值為 6～ 12cmH2O。在低血容量休克合并右心衰竭時(shí),CVP 升高往往掩蓋了低血容量 ,使低血壓難以糾正n 左心衰竭時(shí) ,輕微過量補(bǔ)液時(shí) CVP 增加不明顯 ,PAWP 那么明顯增加第三十一 頁 ，共五十六 頁 。n CO 和 SV:休克時(shí) ,心排出量 (CO)和每搏輸出量 (SV)不同程度降低。氧代謝監(jiān)測n 休克氧代謝障礙概念的提出是近年來對休克認(rèn)識的重大進(jìn)展。n 氧代謝監(jiān)測指標(biāo)包括全身灌注指標(biāo)及局部組織灌注指標(biāo)n 全身灌注指標(biāo)包括氧供 (DO2)、氧耗 (VO2)、血乳酸、混合靜脈血氧飽和度 (SvO2)或中心靜脈血氧飽
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